一、事故概況及經過

1971年11月23日19時10分，福建省三明市農藥廠樂果車間硫化工段反應鍋沖料著火，造成死亡6人、中毒152人，經濟損失43000萬元。

是日，樂果車間硫化物工序1#硫化物反應鍋滴加甲醇，由于初始反應溫度較低，滴加甲醇的速度過快，致使甲醇在開始時與五硫化二磷反應較慢，當甲醇積存在反應鍋內較多時，反應逐漸加快，反應溫度急劇上升，操作人員雖采取了緊急措施，仍無法控制溫度的急劇上升，造成1#反應鍋沖料起火。由于生產場地窄小，設備周圍又堆放著許多易燃易爆物質。為了防止事故的擴大，許多職工參加搶救，市消防車也趕到現場搶救。但他們都缺乏撲救化學危險物品的專業知識，用小蘇達、碳酸氫鈣和大量水噴入反應鍋內滅火。火雖然被撲滅了，但由于反應鍋內的反應物與噴入物反應，產生大量硫化氫及少量磷化氫氣體逸出擴散，造成救火人員中毒昏迷。搶救中毒人員時，由于沒有佩戴防毒面罩，又增加了中毒人數，造成因中毒而死亡6人，152人受到不同程度的中毒。

二、事故原因分析

1．五硫化二磷與甲醇作用產生硫化物，在滴加甲醇時，速度要慢，溫度不得超過60℃，反應溫度要求在34～55℃之間。當操作工違反操作規程，滴加甲醇速度過快，引致鍋內反應劇烈，溫度迅速上升而致沖料后著火。

2．在救火時，缺乏安全知識，使大量水及小蘇達、碳酸氫鈣沖入硫化物反應鍋內，引起鍋內沒有反應完的五硫化二磷和水反應，產生大量有毒的硫化氫氣體。硫化氫是劇毒氣體，當其濃度在100至150ppm時，在一定的時間內就會出現中毒癥狀；當濃度在420至600ppm時，0．5至1小時內就會急性死亡；當濃度在850至1000ppm時，人就會立即死亡。

3．生產場地狹小，有毒氣體不容易擴散，給搶救工作增加困難，中毒機會增多。并且在救火時，忙亂中不佩戴防毒面具進行搶救，致使中毒人數劇增。

三、防止同類事故的措施

1．嚴格操作規程，在滴加甲醇時必須嚴格控制滴加速度和反應溫度，并加強車間內通風，使車間內的有毒氣體迅速排出室外。

2．制定一整套事故搶救規程，防止因救火或搶救不當而擴大事態的發展，減少事故的損失。