1993年11月19日13時25分，深圳市龍崗區葵涌鎮致麗工藝制品廠發生特大火災事故，燒死職工84人(女82人，男2人)，重傷20人，輕傷25人，燒毀廠房1600平方米以及原材料、設備等，直接經濟損失260多萬元。

??? 火災發生后，省政府派出副秘書長吳錫源帶領的由省勞動局、公安廳、檢察院、監察廳、總工會、鄉鎮企業局以及深圳市有關領導和部門組成的聯合調查組，并聘請了公安部天津消防研究所高級工程師劉良彬、北京市消防局高級工程師田景章二位專家，對火災事故進行調查。經現場勘查、調查訪問、技術鑒定，歷時12天，已查明火災是因一樓倉庫電線短路打火引燃可燃物質造成的。調查組還查明了事故的責任，并針對存在的問題，同深圳市有關領導和部門一起，研究和提出了改進措施。現將情況報告如下：

??? 一、事故基本概況

??? 11月19日13時25分，致麗工藝制品廠廠房一樓東北側倉庫布料堆垛突然起火，火勢順著風向朝廠房東南和西側迅速蔓延。13時40分，鎮消防隊接報后，立即出動消防車2輛，消防隊員及應急分隊民兵21人，五分鐘后到達現場撲救。市消防支隊先后調集12個中隊20部消防車參加滅火。駐葵涌鎮的解放軍也調動200多名官兵，以最快的速度奔赴現場，奮勇滅火救人。深圳市委、市政府領導王眾孚、林祖基、梁達鈞、李容根、王炬、李傳芳等同志以及龍崗區、葵涌鎮的領導也迅速趕赴現場指揮撲救，由于風大火猛，廠房外面無消防栓，消防車要到一公里以外取水，給撲救工作增加了很大困難。經過奮勇撲救，火勢于14時45分得到控制，16時20分被撲滅。

??? 事故發生后，市委、市政府于當天在現場部署了善后工作，傷員及時送醫院救治，死傷者家屬由龍崗區九個鎮分散接待。港商勞釗泉夫婦也從香港趕來參與善后工作。目前，死者尸體已全部辨認和火化，死者親屬得到熱情接待和經濟賠償，尚在醫院的傷者繼續得到良好的治療和護理。

??? 二、事故原因及分析

??? 經事故現場勘查及現場殘留物取樣分析，此次事故是：由于電線短路引燃倉庫的可燃物而蔓延成災；同時，由于可燃物在燃燒時產生有毒氣體，而廠房的疏散通道不暢通，工作場所人員密度大，平時沒有進行消防教育和演練，致使大量職工不能及時從火場撤出，中毒窒息，造成重大傷亡。

??? 致麗工藝制品廠的廠房是一棟三層鋼筋混凝土建筑物，建筑面積2166平方米。一樓是裁床車間兼倉庫，庫房用木板和鐵柵欄間隔而成，庫內堆放的裱海綿、赭士布等可燃物高達二米，通過庫房頂部并伸出庫房、搭在鐵柵欄上的電線沒有套管絕緣，總電閘的保險絲改用兩根2．5毫米粗的銅絲代替。二樓是手縫和包裝車間，西頭有辦公室，廁所被改作廚房，放有兩瓶液化氣。三樓是車衣車間。該廠實行封閉式管理：兩個樓梯東邊一個用鐵柵欄隔開；與廠房不相通，西邊的樓梯平臺上堆放了雜物；樓下四個大門有兩個被封死，一個被鐵柵欄隔在車間之外，職工上下班只能從西南方向的大門出入，并要通過一條用鐵柵圍成的只有0．8米寬的狹窄通道打卡；全部窗戶安裝了鐵欄刑口鐵絲網；起火初期，火勢不大，部分職工試圖擰開消防栓和使用滅火器撲救，但因不懂操作未能見效。在一樓東南角敞開式的貨物提升機的煙囪效應作用下，火勢迅速蔓延至二樓，波及三樓。一樓的職工全部逃出。正在二樓辦公的廠長黃國光不組織工人疏散，自己打開窗爬繩逃命。二、三樓近三百名職工在無人指揮的情況下慌亂下樓逃生，由于對著樓梯口的西北門被封死，職工下到樓梯口要拐彎通過打卡通道才能從西南門逃出，路窄人多，互相擁擠，濃煙烈火，視野不清，許多職工被毒氣熏倒在樓梯口附近，因而造成重大傷亡。上述情況表明：致麗工藝制品廠違章安裝電器設備，電源開關沒有使用符合規格的保險絲，電線沒有套管絕緣，并在電源線下堆放大量可燃物，致使電線短路時所產生的高溫熔珠噴濺到下方的貨堆上，引燃了海綿、赭士布等可燃物，這是火災的直接原因。

??? 該廠在車間內設置倉庫，用可燃物休板)做隔墻，致使倉庫內著火后迅速燒向倉庫外，加之廠方沒有對職工進行安全防火教育，職工自救能力差，未能在起火初期將火撲滅，這是火災迅速蔓延擴大的主要原因。

??? 該廠違反防火規定，封閉廠房樓梯的安全出口，在疏散通道堆放貨物，車間員工密度過大，火災時無法迅速撤離現場，滯留在廠房內的員工吸入有毒氣窒息致死，這是火災中造成重大傷亡的主要原因。

??? 綜上所述，致麗工藝制品廠于1993年11月19日發生的特大火災，是廠方一連串違章行為所造成的，是一起特5U重大的責任事故。

??? 三、起火原因分析

??? 一）、排除了物質自燃起火。經調查訪問，倉庫內沒有存放自燃物品，起火前未發現自燃起火的跡象，現場勘查也沒有自燃起火的痕跡。

??? 二）、排除了違章吸煙。經查，起火部位沒有人吸煙，起火前倉庫南側的裁剪工未發現異常跡象，現場勘查也沒有發現煙頭起火的陰燃特征。

??? 三）、排除了人為縱火的因素。經查，倉庫內北部臨街的窗戶用防盜網和木板封死，白天放火作案的可能性排除。采取定人、定位、定時的方法，對全廠職工排除摸底，對102人進行調查核實，重點審查了近期被港方老板開除的兩名職工，均不具備作案的時間和作案的因果關系，現場勘查也沒有發現異常情況及異物、異味，因此，可以排除縱火破壞的因素。

??? 四）、認定的起火原因是由于倉庫內電線短路打火引燃可燃物造成的。現場勘查所見，起火點位于倉庫內堆放原材料的地方，距東墻3．7米、距北墻5．7米處，此處堆放的赭士布、裱海綿、毛料等自上往下燃燒，呈現上部燒毀炭化，下部殘存形成一個凹坑，火勢以這個凹坑為中心向四周蔓延擴大。在起火點赭士布炭灰中發現并提取了電線短路的熔珠，經送廣東省有色金屬研究院進行金相分析技術鑒定，鑒定結果是“熔珠空洞底部及內壁呈暗紅色，底部較平整，有樹枝晶的結晶紋理。”又經電子探針波譜定量分析結果，也表明“暗紅色為氧化亞銅”“金相顯微組織為鑄造樹枝品”，上述特征屬一次短路，是這起火災的起火源。

??? 經現場查證，起火點上方有三條電線通過，電線截面10平方毫米，為三臺空壓機的動力線，總電源開關處于合閘狀態，一樓電源開關為石板開關，保險絲為兩根2．5平方毫米銅線，火災中未發現熔斷，開關處于閉合狀態，三條電線通過鐵護欄架設，未加套管保護，在通過三條電線下方鐵護欄上發現三處電擊凹痕。

??? 綜上所述，這起特大火災的起火原因是由于倉庫內電線短路打火噴濺的熔珠引燃下部堆放的赭士布、海綿等可燃物所致。

??? 四、事故的具體責任

??? 一）、致麗工藝制品廠的責任

??? 致麗工藝制品廠協議書上是葵涌鎮的廠，但實際上是港商獨立經營的企業。港商雇用無證電工，亂接電源線，廠倉混用，庫內易燃物品堆放過高，防火安全通道堵塞，火災時無人組織指揮職工疏散，是造成“11?19”特大火災事故死傷嚴重的直接原因。該廠對事故負有直接責任。

??? 1．雇用無操作證的電工，亂搭、亂接電源線??

??? 協議書規定，廠內電源線由香港致高實業有限公司負責。1989年2月，該廠經理勞釗江(勞釗泉的弟弟)雇請了10個無操作證的電工安裝廠內電源線和機器設備，當時配電總屏安裝不合要求，由葵涌供電所更換。投產以來，更換的三個電工都無電工操作證。1991年，由電工黎潔平將廠內的電源線重新安裝，未經有關部門驗收。事隔不久，經理潘樹坤要另一電工從配電房接了一條380伏的動力線直接從一樓裁床車間、原材料庫經過，接到東樓梯口外空壓機房。工廠長期超負荷用電，1992年6月份以來，三樓電動衣車車間電源總閘發生過三次冒煙，燒壞電閘，引起職工驚慌逃離崗位。此次火災后發現一樓兩個電源開關的保險絲是用銅絲代替。

??? 2．防火安全通道堵塞

??? 1989年2月，葵涌村移交的廠房北、南兩邊各有兩個門，當時港商勞釗泉要求用磚將北邊兩個防火安全門堵死，村里未同意。1991年經理潘樹坤要電工黎潔平將西北防火安全門用鋼鐵焊死。東北門出廢料時偶爾打開過，其它時間都鎖死。直至火災發生，北邊兩個防火安全門一直堵塞，致使火災時工人不能直接往外逃生。

??? 車間人員密度過大。廠房建設報建時，每層樓是50人，但三樓800平方米，安裝了230臺電動衣車，工作通道只有0．8米寬，生產旺季有230人在車間工作，火災發生時三樓有職工160人。由于人員過密、通道窄，致使工人逃生時互相擁擠，延誤逃生時間。

??? 3．廠倉混用

??? 1991年港商在工廠一樓車間東北角用鋼筋木質夾板隔了一個40多平方米的倉庫，存放包裝箱紙、海綿、纖維棉、化纖布等，倉庫貨物堆放過高，火災當天堆放到離一樓頂只有40多公分，成為火災的引燃物。

??? 4．重大火險隱患整改不落實，采取不正當手段騙取驗收合格證

??? 1993年3月9日，市、鎮消防整治小組對該廠的防火安全提出了13項整改意見，3月10日，廠長黃國光將消防檢查情況告訴了港商勞釗泉。勞當天告訴經理梁建國能改的就改。梁組織電工換了倉庫的日光燈，安裝了樓梯口的一個應急燈，更換了兩個消防水龍頭，添置了四個滅火器，其它的重大事故隱患沒有整改。5月26日，黃國光告訴勞釗泉消防檢查組來了，勞要黃去“應酬”一下。黃當晚即陪檢查組人員去卡拉OK廳、桑拿浴室，? 并給予消防整治小組每人去桑拿浴的小費人民幣100元。5月27日，勞打電話給該廠副廠長丁銘良，要他告訴黃國光拿3000元港幣到東鵬酒店找市消防檢查人員。當晚黃國光、丁銘良帶了3000元港幣找市消防整治小組領取了已整改六項的火險隱患整改驗收合格證。領取合格證后，再沒有對余下的重大事故隱患進行整改，造成了嚴重后果。

? 　5．沒有建立各項安全生產制度

?　 建廠以來，廠沒有安全責任制、安全規章制度、安全操作規定，也沒有人管安全生產工作，職工沒有進行安全生產基本知識教育就上崗，也沒有按規定建立義務消防隊。

?　 6．火災發生時沒有采取措施組織職工疏散

?　 火災發生時，經理陳志生、廠長黃國光在辦公室，聽到車間的嘈雜聲，以為職工打架，出來發現是火災，自己準備往樓下跑，但職工已堵住樓梯口，只好返回辦公室從窗戶爬繩逃生，也不招呼和組織職工從辦公室疏散。火災后發現辦公室沒有一點著火的痕跡.

?　 上述行為違反了《中華人民共和國消防條例》、國務院《工廠安全衛生規程》、公安部《倉庫防火安全管理規則》和《廣東省勞動安全衛生條例》。

?　 二)、葵涌鎮政府的責任

?　 1．改變致麗工藝制品廠的經營方式，放棄對該廠的管理權

?　 1989年1月27日，葵涌鎮葵涌經濟發展公司曹桂煌與香港致高實業有限公司勞釗泉簽訂了來料加工協議書。當日，寶安縣對外經濟委員會批準了該項目的立項。但是，同一天，葵涌鎮經濟發展總公司張厚滿、曹桂煌又與香港致高實業有限公司勞釗泉簽訂了一份補充協議，改為乙方租用甲方的廠房2400平方米，月租金24000港元，將來料加工改成了港商租廠房自己生產，改變了經營方式。此補充協議未報有關部門。致麗工藝制品廠建成后，鎮派出了廠長、報關員各一名。但該廠人權、財權、生產管理權都由港商決定。鎮派的人員只是幫助港商，鎮政府放棄了對該廠的管理權。

?　 2．對致麗工藝制品廠存在的重大事故隱患沒有督促整改

?　 1993年3月9日，鎮經濟發展總公司工業部經理李小靈和鎮消防隊長李偉忠陪深圳市消防整治小組對致麗工藝制品廠的防火安全情況進行了檢查，提出了13項整改意見，限4月9日前整改完畢。該廠在限期內未完成整改，鎮政府不但沒有督促整改，反于4月10日，經鎮長曾偉東批準，由鎮給市消防整治小組三人共6000元人民幣作生活補助。5月27日，該廠廠長黃國光給鎮和市消防整治小組報告了整改情況，領取了已整改六項內容的火險隱患整改驗收合格證。鎮政府對其它七項重大事故隱患既沒有整改計劃也未派人到該廠去督促整改，致使重大事故隱患沒有得到解決，造成了嚴重后果。

??? 3．對致麗工藝制品廠的安全生產管理責任不落實

??? 據葵涌村李優娣、曹桂煌提供，該廠是鎮政府引進的項目，村只是出租廠房，不負責他們的任何管理。該廠廠長黃國光交代，他是村里派到廠里去的，工資有一部分由鎮經濟發展總公司發，工作隋況村委沒有要求匯報，鎮也沒要求匯報。鎮長曾偉東，經濟發展總公司張厚滿、李小靈、邱義競提供，該廠是村辦廠，安全生產管理由村負責，鎮只負責結匯和收手續費。互相推諉，直至火災發生，該廠的安全生產管理究竟哪一級負責也不明確。

? 　4．遷就外商不整改，幫助用不正當手段領取火險隱患整改驗收合格證。

??? 1993年5月27日，市消防整治小組給該鎮28家外商廠發了火險隱患整改驗收合格證，其它的未發。5月28日，鎮長曾偉東寫報告給市消防整治小組，要求增加合格證的發放數量，并在報告中稱，“如不發給，將會影響葵涌的經濟發展，港商將會集體上訪，直接向市政府投訴”，并按市消防整治小組的意見列出了連同已發證的28家共50家外商廠的廠名。根據市消防整治小組人員的要求，5月27日，經曾偉東批準，鎮政府給了市消防整治小組三人“生活補助費”人民幣15000元，領取了22張火險隱患整改驗收合格證由鎮政府自行發給外商廠。

??? 上述行為違反了《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國消防條例》和《廣東省勞動安全衛生條例》。

??? 三)、市消防部門派往葵涌鎮的消防整治小組有關人員的責任

??? 1．對致麗工藝制品廠存在的重大火險隱患整改督促檢查不力

? 　市消防處派往葵涌鎮進行消防整治的人員是吳星輝、李鑒釗、陸棣新三人。1993年3月9日，李鑒釗對致麗工藝制品廠的消防安全進行了檢查，發現存在13項火險隱患，限期4月10日整改完。廠方在限期內未完成整改。5月26日晚，致麗工藝制品廠廠長黃國光陪整治小組到卡拉OK廳、桑拿浴室，要求發給合格證沒有答應。5月27日晚黃國光、丁銘良拿著3000港元到東鵬酒店再次找到吳星輝、李鑒釗要求發證。李認為該廠未整改好不同意發，吳星輝做李的工作，李鑒釗給該廠發了一份已整改六項的火險隱患整改驗收合格證，但并未要求該廠繼續完成整改，以后也沒有再到該廠去檢查監督整改。

?　 2．利用職權，受賄索賄

?　 1993年4月10日，葵涌鎮主動給了檢查組人員吳星輝、李鑒釗、陸棣新三人6000元人民幣作生活補助。5月27日，吳星輝向葵涌鎮經濟發展總公司邱義競提出由鎮補助他們三人每天生活費5～10元，鎮政府給了15000元人民幣，吳星輝等人交給葵涌鎮22張合格證由鎮自行發放。消防整治結束后，6月25日，吳星輝再次打電話給邱義競要鎮負擔整治小組三人到三峽的旅游費9000元人民幣，邱當天送到大鵬鎮交給吳。火災發生后，12月20日，吳星輝、李鑒釗、陸棣新三人私自到葵涌鎮找黃國光企圖要回驗收合格證，并找當時陪他們檢查的李小靈、李偉忠作假證，證明他們對致麗工藝制品廠的檢查是認真的。

??? 上述行為違反了《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國消防條例》。