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??? 事故發(fā)生經(jīng)過

??? 2002年1月12日，鄂西山區(qū)某化工公司合成車間發(fā)生火災(zāi)事故。部分設(shè)備損壞，所幸無人員傷害。?

??? 2002年1月12日23時(shí)10分左右，鄂西山區(qū)某化工公司合成車間反應(yīng)器由于氧氣壓力下降（當(dāng)時(shí)為1.8MPa，正常工藝要求為2.55MPa以上），為了防止反應(yīng)器內(nèi)液體進(jìn)入氧氣管線，當(dāng)班主操作工呂某命令副操作工黃某關(guān)閉了反應(yīng)器底部氧氣根部閥。經(jīng)過了6~8分鐘，主操作工呂某見氧氣壓力達(dá)到了工藝要求，便又命令副操作工黃某打開氧氣根部閥。黃某剛走上操作臺(tái)準(zhǔn)備去開氧氣根部閥時(shí)，忽聽“噗”的一聲，隨即發(fā)現(xiàn)反應(yīng)器底部錐形體冒出一條約10cm的火苗。黃某見狀立即從操作臺(tái)上跳下來，當(dāng)黃某著地時(shí)，火勢(shì)已擴(kuò)散并烏黑了黃某，情急之下黃某使用工作服將臉部罩住跑出來，所幸的是沒有受到傷害。?
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??? 事故原因分析

??? 經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查確認(rèn)，本起事故是一起由氧氣根部閥與反應(yīng)器連接法蘭泄漏物料噴出磨擦起火而引起的一起火災(zāi)事故。?

??? 1．直接操作氧氣根部閥是造成反應(yīng)器與連接法蘭受到影響直至泄漏的直接原因。?

??? 按照設(shè)計(jì)要求，控制氧氣系統(tǒng)的操作應(yīng)使用安裝在二樓的氧氣自動(dòng)調(diào)節(jié)閥。因投入運(yùn)行不久，氧氣自動(dòng)調(diào)節(jié)閥出現(xiàn)內(nèi)漏現(xiàn)象，至今還沒修復(fù)，在后來的操作控制中便較長(zhǎng)時(shí)間使用的是氧氣根部閥，且在操作過程中又因該閥門不靈敏，使用時(shí)都得用加力桿操作，由于該閥門是安裝在?25的管線上且只有一端與反應(yīng)器相連接并固定，則另一端是懸空著。因此在操作氧氣根部閥時(shí)會(huì)直接導(dǎo)致與反應(yīng)器的連接處損壞，引起泄漏。?

??? 2．氧氣根部閥的設(shè)計(jì)安裝存在缺陷和隱患，是導(dǎo)致本次泄漏引起火災(zāi)事故的重要原因。從現(xiàn)場(chǎng)安裝的氧氣根部閥的位置及結(jié)構(gòu)分析，氧氣根部閥是安裝在?25的管線上且只有一端與反應(yīng)器固定連接，則另一端卻是懸空著，在此安裝了氧氣根部閥，不管是用來操作還是用來應(yīng)急，只要有操作便會(huì)導(dǎo)致對(duì)連接處的影響。?

??? 3．在組織管理上，對(duì)事故發(fā)生后的應(yīng)急處理不及時(shí)是導(dǎo)致事故損失擴(kuò)大的直接原因。?

??? 事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)有公司值班人員、調(diào)度及工段長(zhǎng)也都積極地進(jìn)行了應(yīng)急處理的組織工作，主要是疏散人員，關(guān)閉各物料供給系統(tǒng)和設(shè)備停車，其最大失誤的一點(diǎn)是未能及時(shí)對(duì)發(fā)生的火災(zāi)事故進(jìn)行控制。經(jīng)調(diào)查，當(dāng)班值班、調(diào)度等現(xiàn)場(chǎng)管理人員，當(dāng)時(shí)未及時(shí)組織啟用消防系統(tǒng)進(jìn)行控制的原因是，判斷認(rèn)為不能使用消防水滅火。而后來發(fā)現(xiàn)火勢(shì)越來越猛，才認(rèn)識(shí)到情況的嚴(yán)重性，才報(bào)告“119”，這時(shí)已延誤了近半小時(shí)。后經(jīng)咨詢能使用消防水滅火，這時(shí)泵房操作工接到調(diào)度緊急疏散令后已離開崗位，因全部停電泵已停止運(yùn)行而無人啟泵，后經(jīng)找人并由其他人員協(xié)作才將泵啟動(dòng)，此時(shí)又延誤了一段時(shí)間，直至物料基本泄漏完后才在消防部門的配合下將火徹底撲滅。?
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??? 事故應(yīng)吸取的教訓(xùn)及采取的措施?

??? 1．該公司在管理上對(duì)系統(tǒng)裝置認(rèn)識(shí)不足，對(duì)本來已潛在復(fù)雜的化工生產(chǎn)危險(xiǎn)的特點(diǎn)，沒有一套系統(tǒng)完善、具有可操作性且能提前預(yù)防和應(yīng)對(duì)的管理措施，各方面的規(guī)程不夠健全。即使有規(guī)程但也存在著不科學(xué)、不具體和不可操作性的問題。因此，必須盡快建立健全一套完善的技術(shù)規(guī)程及管理制度，以保證系統(tǒng)裝置的安全運(yùn)行。?

??? 2．在現(xiàn)場(chǎng)管理上有安排部署，但存在著檢查督促、落實(shí)不夠到位的現(xiàn)象，因此，管理工作必須明確分工，明確職責(zé)并要有具體內(nèi)容和檢查考核辦法。?

??? 3．員工整體素質(zhì)較低，難于適應(yīng)工作的需要，因此，加強(qiáng)職工安全、技術(shù)培訓(xùn)工作，提高職工整體素質(zhì)是當(dāng)前一項(xiàng)十分緊迫而又極其重要的工作。?

??? 4．該公司本身承擔(dān)的是一個(gè)試驗(yàn)性項(xiàng)目，在整個(gè)工藝生產(chǎn)過程中潛在著高溫高壓、易燃易爆、易腐蝕的危險(xiǎn)特點(diǎn)，因此，事故預(yù)案措施必須科學(xué)、具體、具有可操作性，且必須讓全體員工掌握和操作，以應(yīng)對(duì)突發(fā)事故。?

??? 5．對(duì)設(shè)備完好率控制必須嚴(yán)格要求，嚴(yán)格管理，不準(zhǔn)有帶病運(yùn)行現(xiàn)象。?

??? 6．設(shè)備裝置投入使用的安全性驗(yàn)收工作應(yīng)引起高度重視，是否存在缺陷或隱患要通過各種形式給予整改或消除。