一、事故經(jīng)過(guò)：
2012 年10 月17 日22 時(shí)07 分，湖南安裝煤場(chǎng)管理員張宏亮帶領(lǐng)新員工熟悉現(xiàn)場(chǎng)，當(dāng)走到102 東側(cè)煤
渣處理站時(shí)，發(fā)現(xiàn)氣化備煤104 棧橋尾部由北向南第2 個(gè)窗戶著火，隨后向公司特勤消防大隊(duì)報(bào)警。接警
后，公司特勤消防大隊(duì)于22 時(shí)11 分趕到現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)103、104 棧橋起火部位進(jìn)行撲救，同時(shí)，氣防站與急救
中心及護(hù)衛(wèi)隊(duì)等立即展開(kāi)人員搜救及現(xiàn)場(chǎng)警戒工作。出動(dòng)消防車8 臺(tái)（干粉1 臺(tái)，54 米登高平臺(tái)車2 臺(tái)，
泡沫水罐聯(lián)用消防車3 臺(tái)，重型水罐車2 臺(tái)）、救護(hù)車2 臺(tái)，警車及巡邏車各1 臺(tái)，用時(shí)5 個(gè)多小時(shí)奮戰(zhàn)，
將大火成功撲滅。
此次火災(zāi)造成103、104 棧橋過(guò)火面積1112.35 平米，損毀面積792.75 平米，設(shè)備材料直接經(jīng)濟(jì)損失
3729486.30 元(土建部分未計(jì))，未造成人員傷亡。
二、事故原因分析：
（一）直接原因
1.起火點(diǎn)的確定。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察發(fā)現(xiàn)，104B 皮帶尾部下料管、導(dǎo)料槽處燃燒最為嚴(yán)重，導(dǎo)料槽嚴(yán)重?zé)g，
下料管下口兩側(cè)煤粉成碳?jí)K狀，結(jié)合電儀分廠提供的視頻監(jiān)控，經(jīng)勘察分析，確定該部位為起火點(diǎn)。
2.17 日當(dāng)天，湖南安裝檢修人員對(duì)A60104A 頭部進(jìn)行過(guò)檢修，經(jīng)查實(shí)：檢修部位在A60104A 的頭部，
遠(yuǎn)離火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，并辦理了檢修工作票；檢修沒(méi)有進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，只是把開(kāi)焊的擋板拆下后拿回休息室鉆了
兩個(gè)眼，然后下午14 時(shí)拿回原處用快攻螺絲裝上完成。
3.調(diào)取10 月17 日0 時(shí)至火災(zāi)發(fā)生時(shí)103、104 輸煤棧橋視頻監(jiān)控記錄，并對(duì)有關(guān)人員調(diào)查取證，未發(fā)
現(xiàn)人為縱火行為。
4.根據(jù)視頻監(jiān)控記錄，對(duì)10 月17 日進(jìn)入經(jīng)過(guò)A60103、A60104 的湖南安裝項(xiàng)目部的方應(yīng)安、王以凡、
李紅輝、龍圖強(qiáng)，宿國(guó)新、賀小剛，哈爾濱天峰消防的孔憲文、朱風(fēng)坤分別進(jìn)行了詢問(wèn)談話，經(jīng)互相印證、
對(duì)比，排除了人為過(guò)失遺留火種引發(fā)火災(zāi)的可能。
5.自9 月1 日氣化218 爐停運(yùn)，至10 月13 日湖南安裝保潔人員對(duì)103B 皮帶尾部進(jìn)行清理時(shí)，將清理
的煤粉直接倒入導(dǎo)料槽內(nèi)，使該部位存有大量煤粉，由于煤粉堆積時(shí)間較長(zhǎng)，根據(jù)褐煤水分高、揮發(fā)分高、
易自燃等特點(diǎn)，103B 頭部下方的A60104B 下料口及導(dǎo)料槽部位的堆積的煤粉蓄熱自燃。
通過(guò)以上分析確定，此次事故的直接原因?yàn)槎逊e在A60104B 下料口及導(dǎo)料槽部位的煤粉長(zhǎng)時(shí)間蓄熱自
燃，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生。
（二）重要原因
1.輸煤分廠湖南安裝項(xiàng)目部巡檢四班副班長(zhǎng)宿國(guó)新未執(zhí)行兩小時(shí)巡檢一次的巡檢規(guī)定，17 日15 點(diǎn)30
分接班后，只在當(dāng)班18 時(shí)臨時(shí)叫負(fù)責(zé)C2 棧橋工作的賀小剛一同去A60103、A60104 巡檢一次，未發(fā)現(xiàn)火警。
2.通過(guò)調(diào)取104A、B 部視頻監(jiān)控記錄發(fā)現(xiàn)，17 日16 時(shí)20 分，104B 尾部開(kāi)始有類似煙霧氣體飄過(guò)；16
時(shí)24 分，出現(xiàn)持續(xù)煙霧，至20 時(shí)55 分在104A 尾部監(jiān)控畫(huà)面中發(fā)現(xiàn)104B 尾部出現(xiàn)明火的4 個(gè)多小時(shí)時(shí)間
內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)有巡檢人員經(jīng)過(guò)該部位巡檢，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)火情最終導(dǎo)致初起火災(zāi)擴(kuò)大。
3.10 月13 日中午，湖南安裝輸煤保潔人員在清理煤粉時(shí)，將103B 皮帶尾部的部份煤粉掃入下料管、
安全第一，預(yù)防為主，綜合治理
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導(dǎo)料槽部位，而未將積存的煤粉清理出棧橋外，致使該部位存有大量煤粉。
根據(jù)以上3 點(diǎn)確定，輸煤分廠湖南安裝輸煤運(yùn)行項(xiàng)目部對(duì)輸煤運(yùn)行管理不到位是此次事故發(fā)生的重要
原因。
（三）導(dǎo)致此次事故擴(kuò)大的原因
1.特消系統(tǒng)未具備使用條件。A60104 輸煤棧橋段消防水噴淋系統(tǒng)沒(méi)有投運(yùn)，發(fā)生火災(zāi)時(shí)消防水自動(dòng)滅
火系統(tǒng)不能投運(yùn)滅火。
未投運(yùn)原因：2012 年4 月20 日哈爾濱天峰消防工程公司完成氣化備煤棧橋水噴淋系統(tǒng)和消防水幕的
施工調(diào)試工作，2012 年6 月2 日開(kāi)始協(xié)調(diào)工程部進(jìn)行消防母管接頭工作。6 月21 日備煤棧橋601a、601b1
特消水系統(tǒng)投入運(yùn)行，但601d、601e、601g 特消水噴淋管線沒(méi)有與消防水母管連接，自動(dòng)噴水因無(wú)水無(wú)法
投入運(yùn)行，致使氣化爐A、B 系列煤倉(cāng)至A60104、A60103 段消防水噴淋系統(tǒng)不能投運(yùn)。
為保證該系統(tǒng)及時(shí)投入使用，消防保衛(wèi)部在檢查發(fā)現(xiàn)該問(wèn)題后，于2012 年7 月9 日、9 月13 日分別向
工程部主送了工作聯(lián)系單，并于9 月18 日、10 月12 日向工程部報(bào)送了《動(dòng)力區(qū)、化工區(qū)消防驗(yàn)收檢測(cè)前
隱患整改匯總表，并在多次會(huì)議上提出該問(wèn)題，敦促有關(guān)部門解決；哈爾濱天峰消防工程公司也于8 月28
日、9 月18 日分別向工程部遞交了《動(dòng)力區(qū)、化工區(qū)消防驗(yàn)收檢測(cè)前隱患整改匯總表，但該問(wèn)題直至現(xiàn)在
沒(méi)有解決。
3.由于備煤棧橋上煤粉過(guò)多，所以設(shè)計(jì)的報(bào)警方式為差定溫纜式線型感溫探測(cè)器（探測(cè)溫度為83c°），
該探測(cè)器主要用于皮帶周圍1 米范圍內(nèi)的防火保護(hù)，皮帶上方由特殊消防水噴淋系統(tǒng)進(jìn)行滅火保護(hù)（保護(hù)
溫度為68 c°）。2012 年10 月17 日晚21 點(diǎn)43 分15 秒氣化界區(qū)區(qū)域機(jī)收到來(lái)自備煤皮帶感溫電纜的第一
個(gè)火警同時(shí)數(shù)據(jù)發(fā)送到消防主機(jī)處。控制器在接到火警后立即聯(lián)動(dòng)了601g 水幕系統(tǒng)及噴淋系統(tǒng)。但是由于
消防主管網(wǎng)沒(méi)水，水幕及水噴淋系統(tǒng)無(wú)法正常投入使用，致使火災(zāi)擴(kuò)大。
（四）影響火災(zāi)撲救的原因
1.氣化廠房及104 棧橋因不具備安全越冬條件，氣化分廠于10 月2 日對(duì)其進(jìn)行泄水防凍處理。在消防
隊(duì)到達(dá)火場(chǎng)后，氣化分廠安全員王波、張龍海組織班組運(yùn)行人員立即打開(kāi)了氣化一系列東南角的井內(nèi)閥門
及檢查附近地上消火栓，由于水壓過(guò)低，無(wú)法滿足滅火需要；
2.10 月9 日，氣化分廠在維修消防水界區(qū)閥時(shí)，由調(diào)度室通知環(huán)境分廠去現(xiàn)場(chǎng)處理，將緯四路上的消
防水管線閥門關(guān)閉，阜新工程公司負(fù)責(zé)對(duì)氣化界區(qū)閥進(jìn)行維修，于10 月13 日維修完畢后通知?dú)饣謴S運(yùn)
行班長(zhǎng)于偉東，但氣化分廠未及時(shí)通知調(diào)度室恢復(fù)供水，調(diào)度室也未詢問(wèn)氣化分廠界區(qū)閥的維修進(jìn)度及何
時(shí)可以恢復(fù)供水，導(dǎo)致氣化界區(qū)及緯四路靠近氣化廠房一側(cè)的地上栓全部停水，為消防車供水滅火帶來(lái)嚴(yán)
重影響。
三、防范措施：
（一）認(rèn)真落實(shí)崗位責(zé)任制。對(duì)設(shè)備必須堅(jiān)持巡回檢查，禁止設(shè)備上積煤積粉。
（二）輸煤系統(tǒng)橋架積粉應(yīng)定期清掃，并落實(shí)崗位責(zé)任，每周組織檢查一次。
（三）加強(qiáng)消防設(shè)備檢查、維護(hù)和定期試驗(yàn)，確保消防設(shè)備完好備用。
（四）定期開(kāi)展消防安全培訓(xùn)和應(yīng)急預(yù)案演習(xí)，提高員工應(yīng)對(duì)火災(zāi)“四個(gè)能力”。
（五）燃用高揮發(fā)份的煤種，對(duì)輸煤系統(tǒng)要更加強(qiáng)監(jiān)視，上完煤后，對(duì)系統(tǒng)采取水沖洗措施消除積粉。