一、工程概況
2204（現12204）工作面為烏蘭木倫煤礦投產以來第二個工作面,位于12煤二盤區東北部區膠運大巷右側，東南靠近緊鄰2202（現12202）工作面（采空區），該工作面采用炮采工藝，房柱式采煤法，全部垮落法管理頂板。采寬12m，煤柱6m。煤層平均厚度3.2m，直接頂為砂質泥巖，層理、裂隙、滑面發育，老頂為粗砂巖，泥質膠結。
二、事故經過及造成的損失
事故經過
1997年1月19日中班，支柱工張某、蘭某15:10分入井，到采煤面58#切眼后，因早班的工人沒有下班，張某就對蘭某說：“咱倆回回風順槽的木柱子去”。蘭某同意，張某向打眼工借了刨錘，倆人就去回風順槽回木柱子。蘭某開始回了兩顆，張某說：“你個子小，我回吧”。張某開始回木柱子。當回到第七棵支柱后，蘭某往出抱第七棵支柱，張某回第八棵支柱，張某在柱子左邊打了兩刨錘，又在右邊打了兩刨錘，這時緊靠這棵柱子的一塊頂板（規格如頂板冒落位置示意圖）冒下，將支柱推倒，張某發現頂板有冒落，馬上掉頭就跑，不巧冒落的頂板巖石推倒旁邊的木柱子上端正好擊中張某的后顱骨，將張某擊倒。蘭某聽到響聲，回頭看見張某被打倒，馬上去扶，這時張某已昏迷，經搶救張某才醒過來，蘭某和另外兩名工人馬上背著張某升井，在礦醫院作簡單傷口處理后，立刻就趕往盟醫院，在運送途中經搶救無效死亡。
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圖1? 頂板冒落位置示意圖
財產損失
1、直接經濟損失
本次頂板事故造成一人死亡。善后費用30萬元，礦級、區隊管理人員罰款共計25400元，總計直接經濟損失33萬元。
2、間接經濟損失
礦井停產3天，影響生產3天，間接經濟損失120萬元。
三、事故原因
直接原因
1、張某違章作業是本次事故的主要直接原因。《作業規程》規定回柱必須用手柄長1.5m的刨錘進行回柱，并且兩人相互配合作業，一人回柱一人觀察頂板，但現場是蘭某抱柱子，張某在無人觀頂的情況下進行回柱，蘭某不制止，屬兩人配合違章。
2、張某安全意識淡薄，未觀察頂板情況，盲目作業是造成此次傷亡事故的又一直接原因。
間接原因
1、對職工的安全教育不夠，職工的安全意識不強，管理不嚴有漏洞。
2、《作業規程》規定，回撤回風順槽木支柱，必須由隊里統一安排，當班班長現場指揮，才能回撤，而張某擅自主張，在隊里沒有安排班長不在現場指揮的情況下進行回柱，蘭某不制止，反而跟張某一起違章回柱，倆人嚴重違反了勞動紀律。
3、操作人員思想麻痹，沒有打護身支柱，也沒有用繩子拉支柱控制方向。
4、在交接班期間未就當班存在問題及時交接，而是著急回木柱子，存在多出煤高于安全生產的思想。
四、防范措施及取得的效果
防范措施
1、各單位必須嚴格按照《作業規程》和《操作規程》進行作業，不能忙于生產而忽視安全，堅決做到不安全不生產、安全隱患不排除不生產、安全防范措施不落實不生產。
2、回住時要二人配合作業，先執行敲幫問頂，將危巖活矸處理掉。一人觀察頂板，另一人回柱。
3、工作面帶班隊長和班長嚴格執行敲幫問頂制度，每班必須有專人隨時觀察頂幫圍巖的變化情況，及時處理掉危巖和活矸。
4、加強安全培訓工作，提高干部職工業務知識和安全知識水平，增強安全意識和識別危險的能力。
5、班前會加強安全教育，訓誡的工作，人人能夠做到不安全不生產。
五、事故經驗教訓
事故教訓
本次事故是一起典型的責任事故。首先，礦級管理人員從思想上沒有高度重視安全工作，作為一名煤礦管理人員，要時時刻刻敬畏安全，應當樹立起“安全大于一切”的安全觀念，要牢固樹立“安全第一，預防為主”的思想，始終堅持把安全工作放在各項工作的首位，從為礦工家庭這個角度著想，應主動想著礦工生命安全，從小事抓起，防微杜漸，堅持把安全工作做實做牢。
第二要礦工要堅決杜絕違章行為，事故的發生，絕大多數都是人為因素造成的，說到底就是違章作業造成的。違章是安全的天敵，是事故的源泉。只要我們不管在什么時候、什么地點都能遵章作業，規范操作，事故就會遠離我們煤礦。
第三要學習掌握好煤礦安全知識和安全技能。光有安全意識是不夠的，要做到自我保護，還要有必要的安全知識與技能。這就需要我們主動的去學習安全知識，在實踐中多掌握安全技能，并把這些知識和技能運用到實際工作中，這樣才能真正做到“四不傷害”。
第四要把安全工作落實在現場、落實在行動中。安全有規程，操作有標準。要將《煤礦安全規程》、標準化標準、現場安全措施等規章和措施，落實到本職崗位中、落實在現場。切記杜絕講起來重要，干起來次要，忙起來不要。工作再忙，任務在緊，都要對照標準，遵章作業。
深度反思
1、生產技術方面
炮采工作面超前支護距離不足，木柱子支撐強度不足，順槽也沒有信號支柱，工人無法分析判斷頂板是否有下沉，變形。
2、組織管理方面
分管領導日常管理、安全監管不到位，帶班隊長、班長現場監督檢查不到位。區隊日常培訓教育不到位，仍然存在產量高于安全生產的思想。
3、工人思想麻痹大意
以前長時間違章作業未發生一起傷亡事故，久而久之，造成工人習慣性違章，把違章作業視為高效工作的最佳途徑，形成了一種“視違章作業不以為恥，反以為榮”的錯誤價值觀。

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