一、事故經過
　　2001年10月12日，遼陽石化分公司下屬某廠1#爐N90（儀表控制系統）改造后，決定點1#爐，檢驗整個鍋爐儀表控制系統是否存在問題。此時，機爐運行方式是：運行鍋爐為2#、3#、6#、7#鍋爐；運行機組為1#、4#、6#、7#、8#汽機。
　　2001年10月12日14時40分，該廠鍋爐車間運行×班進行點1#爐的作業，然后進入烘爐、升壓階段（此階段正常應持續5小時）。當時1#爐的甲、乙側主汽閥門，01號閥門，02號閥門，乙側04號閥門處于關位，甲、乙側03號閥門，甲側04號閥門處于開位（這種運行方式屬于正常運行方式）。
　　1#爐點火后，由于1#爐甲、乙兩側鍋爐車間管理的6個閥門電動極限未定（因8月份停產檢修準備調整時，配電盤改造停電未進行），因此，鍋爐車間準備借此機會，調整1#爐甲、乙兩側01號閥門的電動極限。鍋爐車間運行×班員工受班長的安排，通知有關人員調整閥門的電動極限。
　　10月12日16時許，鍋爐車間運行×班班長，電氣車間2名電工，保運工程處1人一起進入汽機車間9米平臺處，準備調整1#爐甲、乙兩側的01號閥門。他們4人先調整了甲側01號閥門后，到乙側01號閥門進行調整作業。16時40分，乙側01號閥門關位的機械部分由保運工程處人員調整好。1名電工去鍋爐車間控制室送電，準備調整乙側01號閥門的電動極限。其他3人在乙側01號閥附近等候。當電工離開乙側04號閥門（事故點）10多米遠時，乙側04號閥門（當時該閥門內介質為高壓蒸汽，溫度為540℃，壓力為9.19兆帕，該狀態屬于正常狀態）的閥體從靠壓蓋法蘭處突然斷裂，閥門調節支架連同電動裝置垂直沖上距9米平臺約7.5米高的樓板，撞擊出直徑約1米的孔洞后，落在04號閥門西南側2.8米處。該閥門上的電動裝置等物件及附近管線的保溫層四處散落，高壓蒸汽從04號閥門破裂的閥體大量噴出。
　　現場的3人均不同程度受傷，將3人送至遼化醫院時其中2人已死亡，1人全身Ⅱ—Ⅲ°燙傷面積為85%；汽機車間當班員工1人被高壓蒸汽大量噴出產生的強烈噪聲刺激為輕傷。
二、事故原因分析
　　根據遼陽市“10.12”事故調查組調查、認定，事故發生前該廠鍋爐生產系統運行平穩正常，沒有超溫、超壓的現象；調整甲、乙側01號閥門電動極限的作業是正常的生產作業，與04號閥門突然爆裂的事故沒有因果關系。
同時，04號閥門經中國科協工程聯失效與預防中心檢測認定：“閥門的爆裂是由于閥體上部的四合環鍵槽根部的應力集中處和鍵槽中的通孔內下側的次表面疏松缺陷處同時產生了橫向和縱向的低應力脆斷導致的。閥體材料塑韌性差是導致低應力脆斷的主要原因，而材料塑韌性差可能與原材料質量和長期運行過程中的損傷老化有關。同時，斷裂部位的應力集中和鑄造缺陷促進了閥門低應力脆斷的發生。”
　　綜上所述，“10.12”的事故發生，04號閥門的突然爆裂是造成事故的直接和主要原因；而該閥門存在的“沖擊韌性差、閥體材料的晶粒粗大且夾雜物多呈密集分布、閥體鑄件中有砂眼和疏松的缺陷”等質量問題，是導致04號閥門突然爆裂的原因。
三、預防措施
　　1、迅速將“10.12”事故通報公司各單位，認真吸取事故教訓。同時，決定今后不再購買青島某閥門廠生產的閥門。
　　2、公司有關單位對運行的高壓閥門要加強檢查，發現異常情況及時予以更換。同時對青島某閥門廠生產的正在運行的閥門要列出計劃，分批進行更換。
　　3、在高壓閥門處，特別是在對青島某閥門廠生產的正在運行的閥門處作業，要加強現場閥門的監護，發現異常情況要及時將作業人員撤出來；同時要盡量縮短作業時間，工作結束后，作業人員要立即離開現場。
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