2016年11月24日22時47分，六盤水恒鼎實業有限公司盤縣石橋鎮喜樂慶煤礦（以下簡稱喜樂慶煤礦）12號煤層11122回風巷掘進工作面發生一起較大頂板事故，造成3人死亡，直接經濟損失約437.36萬元。
事故發生后，省長孫志剛、常務副省長秦如培、副省長慕德貴，貴州省安全生產監督管理局、貴州煤礦安全監察局局長李尚寬，六盤水市委書記李再勇、市長周榮等領導對事故善后及調查工作分別作出重要批示及指示。
2016年11月25日， 依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，成立了以貴州煤礦安全監察局水城監察分局局長伍新民為組長，六盤水市監察局副局長杜安祥、六盤水市安全生產執法監察局副局長徐應華、六盤水市公安局紀委書記管維為副組長，六盤水市安全生產監督管理局（六盤水市安全生產執法監察局）、能源局、監察局、公安局、總工會有關人員參加的喜樂慶煤礦“11.24”事故調查組（以下簡稱事故調查組），全面開展事故調查工作，并邀請六盤水市人民檢察院派員介入事故調查。
??? 事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和查閱相關資料，查明了事故原因，劃清了事故責任，并提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。現將有關情況報告如下：
一、事故單位基本情況
（一）公司概況。
六盤水恒鼎實業有限公司（以下簡稱恒鼎公司）成立于2006年8月31日，下屬喜樂慶煤礦等10處煤礦，總設計生產能力420萬噸/年。
恒鼎公司在冊人員68人。董事長莊顯偉，總經理徐文發，總工程師張澤榮，安全副總經理兼安全監察部部長游紅衛，生產副總經理許俊峰，機電副總經理兼機運部部長程建華。公司下設安全監察部、生產技術部、機運部、調度室等業務部室對下屬煤礦進行管理。
恒鼎公司今年以來，對喜樂慶煤礦檢查20次，未提出煤礦在11122回風巷掘進工作面頂板管理方面的隱患。其中，生產技術部部長龍澤金，11月22日8點班帶隊到喜樂慶煤礦檢查、指導11122回風巷掘進工作面過斷層，要求煤礦過斷層加強支護，但未跟蹤落實。
（二）礦井概況。
喜樂慶煤礦為設計生產能力30萬噸/年證照齊全的合法生產礦井。采用平硐、斜井開拓，中央并列式通風，按煤與瓦斯突出礦井管理。
礦區有8層可采及局部可采煤層，現開采9、12號煤層。其中，12號煤層位于龍潭組上部，煤層厚度0.5～3.65米,平均厚度1.98米，煤層平均傾角14度，屬結構簡單、較穩定煤層，直接頂為灰色粉砂質泥巖，平均厚度1.8米，老頂為細砂巖，平均厚度11.1米。
3號煤層在+1526.6m標高以上為不突出煤層，4號煤層在+1526.8m標高以上為不突出煤層，其余煤層未作鑒定，按突出煤層進行管理。
事故發生時井下布置有11122回風巷掘進工作面、11092切眼掘進工作面、11122運輸巷維修點，無采煤工作面。
??? 喜樂慶煤礦在冊人員260人。礦長陳文早，總工程師蔣黎云，生產副礦長夏平子（煤礦安全管理人員資格證過期，正在培訓過程中），安全副礦長李得元，機電副礦長方興華，生產副總工程師路明強，地測副總工程師鄒向，通防副總工程師彭益懷，機電副總工程師兼機電科科長葉紅印。礦下設安全科、生產技術科、機運科、調度室等業務科室對煤礦進行管理。
??? 11月22日礦早調會上，生產副礦長夏平子通報了12號煤層11122回風巷掘進工作面遇F2斷層，礦長陳文早安排總工程師蔣黎云組織編制過斷層安全技術措施。8點班，蔣黎云陪同龍澤金到11122回風巷掘進工作面查看F2斷層的具體情況，龍澤金要求過斷層要加強支護。礦在未編制、也未采取過斷層安全技術措施的情況下，仍安排掘進作業，直至事故發生。
??? （三）事故區域情況。
事故發生在11122回風巷掘進工作面。該掘進工作面設計長度130米，2016年10月24日開工掘進，至事故發生，已掘進50米。開工前編制有《11122回風巷掘進作業規程》（以下簡稱《作業規程》），《作業規程》設計采用礦用11號工字鋼T型棚支護，棚距0.8米，在遇有斷層、頂板破碎處、壓力大或地質變化帶下作業時，縮小架棚間距至0.6米，幫、頂要用木楔和木板背嚴背實；采用2根3.6米π型前探鋼梁配合大板作為迎頭臨時支護，巷道上凈寬2.3米，下凈寬3.3米，凈高2.3米，凈斷面6.55平方米。
2016年11月21日4點班掘進至44.4米時遇F2正斷層（斷層走向302度，傾角42度，落差3米），未編制過F2斷層的安全技術措施，也未按《作業規程》過斷層縮小棚距等要求架設支架，至事故發生在斷層帶掘進了5.6米。
經現場勘查，已掘的50米巷道的棚距為0.8米，迎頭有一正斷層。迎頭往后4米段頂板冒落，冒落最高處距頂梁約1.5米，頂部呈鍋底狀，從迎頭往后4架棚的棚梁被壓倒，棚梁下有2根π型前探鋼梁，棚梁上堆積有煤矸。
經調查，事故前迎頭的4架棚未接頂，空頂最高處約0.4米。
二、政府及部門相關工作開展情況
石橋鎮今年以來下達涉及煤礦安全管理相關文件20份；召開各類相關安全生產工作會議27次，檢查指導129礦次。其中，到喜樂慶煤礦檢查24次，查出隱患148條，督促整改148條。2016年11月22日，石橋鎮分管副鎮長陪同盤縣環保局到喜樂慶煤礦檢查礦山環境治理工作。
盤縣安全生產監督管理局（以下簡稱縣安監局）今年以來每月召開1次安全生產工作監管例會，下發相關煤礦安全監管文件18份，組織了12次煤礦企業全覆蓋的安全大檢查，檢查煤礦企業6508次，查出隱患26139條，行政處罰80次，處罰款319.58萬元，停產整改19礦次。其中，對喜樂慶煤礦檢查22次，查出隱患324條，督促整改318條。2016年11月24日，副局長鄒能揚帶領煤監三股工作人員郝融、何時坤到喜樂慶煤礦檢查，郝融與駐礦安監員周應雄到11122回風巷和運輸巷檢查，何時坤到11092切眼檢查，鄒能揚在地面檢查，查出“11122運輸巷及回風巷棚子支護均存在局部空幫空頂”等10條隱患或問題，現場作出“限2016年11月30日前整改結束”的處理決定。
盤縣經濟和信息化局（以下簡稱縣經信局）今年以來每月召開1次煤炭行業工作例會，下發相關煤炭行業管理文件11份，檢查煤礦753礦次、煤礦企業集團公司30次，查出隱患4788條。其中，對喜樂慶煤礦檢查22次，查出隱患142條，督促整改136條。2016年11月21日，縣經信局監管人員到喜樂慶煤礦檢查，11122回風巷掘進工作面還未揭露F2斷層，查出6條隱患，作出限期整改的現場處理決定。
三、事故發生經過及搶險救援情況
（一）事故發生經過。
2016年11月24日4點班，煤礦安排35人入井作業，帶班礦領導葉紅印。其中，掘進三隊12人到11122回風巷作業，其余23人到11092切眼掘進工作面、11122運輸巷維修點及井下其它地點作業。
掘進三隊隊長張成文主持召開4點班班前會，其中班長田連二、安全員蔣有福（無安全員資格證，兼放炮員，有放炮員資格證）、瓦檢員王煥方，16時左右人員相繼入井。班長田連二帶領蔣有福、路元永、張文占、卜國政在迎頭作業，卜國建等6人負責操作沿線運輸設備，王煥方檢查瓦斯。田連二和卜國政在迎頭打眼，其余人員運料。此期間，帶班礦領導葉紅印到11122回風巷掘進工作面巡查。22時左右放完炮，炮后發現迎頭兩架棚梁被崩倒，迎頭作業的5人立即對被崩倒的棚梁進行維修，維修前未檢查后方棚子的穩固情況，也未開展敲幫問頂工作，將崩倒的棚梁架好后，蔣有福、卜國政、路元永3人在迎頭準備用木料背幫背頂，田連二和張文占退到后方遞料，22時47分，頂板突然垮落，將蔣有福、卜國政、路元永3人埋壓。
（二）事故搶險救援、上報及善后情況。
2016年11月24日22時47分當班工人張文占向礦調度室匯報11122回風巷掘進工作面發生事故情況。礦長陳文早于22時50分下井組織搶險救援，在此期間，恒鼎公司接到事故報告后，派員趕赴事故現場指導搶險救援。23時36分救出第一名被埋人員蔣有福，并送至盤江總醫院救治。23時58分、24時路元永、卜國政分別被救出并送往盤江總醫院救治，3名受傷人員分別于25日6時30分、7時20分、7時30分經搶救無效死亡。
由于有30余名礦工家屬到礦哭鬧，公司及礦相關人員忙于安撫礦工家屬，直到25日10時27分，煤礦才向石橋鎮政府進行書面匯報，政府及有關部門按規定逐級上報。
四、事故原因及性質
（一）直接原因。
11122回風巷掘進工作面放炮崩倒支架，工人在修復支架過程中違章作業，頂板冒落導致事故發生。
（二）間接原因。
??? 1、喜樂慶煤礦。
（1）現場違章指揮，冒險作業。過斷層無安全技術措施，仍安排掘進作業；當班班長、安全員帶領工人違章作業；11122回風巷掘進工作面迎頭支架未接頂，放炮前未按規定對迎頭支架進行檢查和加固；修復被放炮崩倒的支架前，未檢查后方支架的穩固情況、未按規定由外向里逐架進行；未對迎頭頂板進行臨時支護，未開展敲幫問頂工作；安全員無證上崗并兼職放炮員；未按《作業規程》要求采用全斷面一次起爆。
（2）技術管理不到位。未編制過F2斷層專項安全技術措施；未督促施工隊組落實《作業規程》在頂板管理方面的要求。
??? 2、恒鼎公司。
安全管理人員配備不齊，安全副總經理兼安全監察部部長；公司事故前到礦查看11122回風巷的F2斷層，要求礦井過斷層加強支護，但未跟蹤落實。
??? 3、政府相關部門對過斷層無安全技術措施，現場管理混亂等問題和隱患失察。
（三）事故性質。
經調查認定，喜樂慶煤礦“11?24”較大頂板事故是一起責任事故。
五、對事故責任人和責任單位的處理建議
（一）因在事故中死亡，不再追究責任的人員。
1、蔣有福，事故當班安全員兼放炮員。未履行安全員職責，和工人一起在11122回風巷掘進工作面迎頭違章作業，導致事故發生。對事故的發生負有直接責任。鑒于在事故中死亡，建議不再追究其責任。
（二）建議移送司法機關追究刑事責任的人員。
2、田連二，事故當班班長，負責組織當班生產掘進作業。違章指揮工人在11122回風巷掘進工作面維修支架，冒險作業，對事故發生負直接責任。依據《煤礦安全監察條例》第四十四條第（一）項的規定，建議移送司法機關依法追究刑事責任。
3、蔣黎云，喜樂慶煤礦總工程師。未及時組織編制11122回風巷掘進工作面過F2斷層安全技術措施，也未要求在技術措施編制出來前停止11122回風巷掘進工作面掘進作業，導致事故發生。對事故發生負有主要責任。依據《煤礦安全監察條例》第四十四條第（三）項和《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，建議移送司法機關依法追究刑事責任、撤銷其煤礦管理人員安全資格證（證號：521A201410676）。
4、夏平子，喜樂慶煤礦生產副礦長。未嚴格督促落實《作業規程》要求，在過斷層未縮小棚距、無安全技術措施的情況下，仍安排掘進作業。對事故發生負有主要責任。依據《煤礦安全監察條例》第四十四條第（一）項的規定，建議移送司法機關依法追究刑事責任。
（三）建議給予行政處罰的企業人員。
5、張成文，掘進三隊隊長。未嚴格落實《作業規程》要求，過斷層未縮小棚距。對事故發生負有重要責任。違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議罰款9000元。
6、葉紅印，喜樂慶煤礦機電副總工程師，事故當班帶班礦領導。未認真督促施工隊及安全員對11122回風巷掘進工作面迎頭當班存在頂板管理方面的安全隱患進行排查，對事故發生負有重要責任。違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議罰款9000元。
7、李得元，喜樂慶煤礦安全副礦長。11122回風巷掘進工作面過斷層無安全技術措施，未制止掘進作業；安排無資質安全員上崗，對現場管理存在的隱患和違章行為失察。對事故發生負有重要責任。違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第四十條的規定，建議罰款9000元、撤銷其煤礦管理人員安全資格證（證號：14252020500269）。
8、陳文早，喜樂慶煤礦礦長，全礦安全生產第一責任人。對全礦安全生產管理人員履職情況檢查督促不到位；對班組安全生產責任制落實情況檢查督促不到位，對事故發生負有重要責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第四十條的規定，建議處上一年收入40%（5.28萬元）的罰款、撤銷其煤礦主要管理人員安全資格證（證號：15152010100644）。未及時報告事故，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（七）項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零六條第二項的規定，建議處上一年收入60%（7.92萬元）的罰款。罰款合計13.2萬元。
9、龍澤金，恒鼎公司生產技術部部長。22日8點班到喜樂慶煤礦檢查、指導11122回風巷掘進工作面過斷層，要求煤礦加強支護，但未跟蹤落實，對事故發生負有重要責任。違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款。
10、游紅衛，恒鼎公司安全副總經理兼安全部部長。對煤礦日常安全督促、檢查不到位，對喜樂慶煤礦頂板管理方面存在的問題和隱患失察，對事故發生負有重要責任。違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處9000元罰款。
11、徐文發，恒鼎公司法定代表人、總經理。未認真履行安全管理職責，對本單位的安全生產工作督促、檢查不到位，對事故發生負有重要責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條的規定，建議處上一年收入40%（5.76萬元）的罰款。未及時報告事故，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（七）項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零六條第二項的規定，建議處上一年收入60%（8.64萬元）的罰款。罰款合計14.4萬元。
12、莊顯偉，恒鼎公司董事長。未配齊恒鼎公司安全生產管理人員，未認真督促經理層加強對所屬煤礦的安全管理。對事故發生負有重要責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條的規定，建議處上一年收入40%（5.76萬元）的罰款。
（四）建議給予黨、政紀處分的國家機關工作人員。
??? 13、周應雄，盤縣安監局派駐喜樂慶煤礦安監員。未認真督促、檢查煤礦編制11122回風巷過F2斷層安全技術措施，對喜樂慶煤礦未按要求管理頂板失察。對事故發生負有重要責任。違反了《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條第（九）項的規定，依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條的規定，建議給予記過處分。
??? 14、唐占江，盤縣安監局派駐喜樂慶煤礦安監員。未認真督促、檢查煤礦編制11122回風巷過F2斷層安全技術措施，對喜樂慶煤礦未按要求管理頂板失察。對事故發生負有重要責任。違反了《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條第（九）項的規定，依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條的規定，建議給予記過處分。
??? 15、郝融，中共黨員，縣安監局煤監三股工作人員。未認真督促、檢查煤礦編制11122回風巷過F2斷層安全技術措施，對喜樂慶煤礦未按要求管理頂板失察。對事故發生負有重要責任。違反了《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條第（九）項的規定，依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條的規定，建議給予記過處分。
??? 16、何仁軍，石橋安監站站長。疏于管理，對喜樂慶煤礦過斷層無安全技術措施、現場管理混亂等問題和隱患失察。對事故發生負有重要領導責任。違反了《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條第（九）項的規定，依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條的規定，建議給予警告處分。
??? 17、鄒能揚，中共黨員，縣安監局副局長。疏于管理，對喜樂慶煤礦過斷層無安全技術措施、現場管理混亂等問題和隱患失察。對事故發生負有重要領導責任。違反了《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第（五）項，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條，建議給予行政警告處分。
建議責成石橋鎮人民政府、縣安監局、縣經信局向盤縣人民政府作出深刻書面檢查。
??? (五)對事故責任單位處理建議。
??? 喜樂慶煤礦現場管理混亂，違章指揮，冒險作業；技術管理不到位，導致事故發生，對事故的發生負有責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（二）項的規定，建議處60萬元罰款。未及時報告事故，依據《煤礦安全監察條例》（國務院令第296號）第四十六條第（一）項的規定，建議處5萬元罰款。罰款合計65萬元。
六、防范措施及建議
（一）喜樂慶煤礦要切實抓好現場頂板管理工作。認真排查各掘進工作面支架接頂不實等安全隱患；打眼放炮前，按要求對迎頭后方支架進行加固；嚴格執行掘進工作面全斷面一次起爆；修復支架前，要認真檢查后方支架的穩固情況，由外向里逐架進行；加強暴露頂板支護，嚴格開展敲幫問頂工作。
（二）喜樂慶煤礦要切實加強技術管理。掘進巷道過斷層、褶曲、頂板破碎等地質構造帶時，必須嚴格按規定編制專項安全技術措施并及時向職工貫徹；煤礦技術部門督促施工隊組按技術措施的要求落實到位。
（三）恒鼎公司及所屬煤礦要加強日常安全管理工作。配齊相關安全管理人員、特種作業人員；近一步完善安全生產責任制，明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容，并建立相應的監督考核機制，加強對安全生產責任制落實情況的監督考核，確保安全生產責任落實到位；公司對下屬煤礦存在的重大問題要及時研究、跟蹤落實到位。?
??? （四）盤縣監管部門在日常檢查工作中要加強對企業制定安全技術措施與工程同步的監督、檢查；要加大對煤礦現場違章指揮、違章作業行為的查處力度。
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