2015年2月13日15時30分左右，承德兆豐鋼鐵集團有限公司煉鐵廠1#高爐發生一起爐料外泄引起的灼燙事故，造成2人死亡，直接經濟損失200萬元。
　　事故發生后,寬城縣政府高度重視,立即組織相關部門趕赴現場，迅速啟動應急預案，組織救援，安撫家屬并按照規定程序逐級上報事故情況。2月15日，縣政府成立了由縣安監局、縣監察局、縣公安局、縣總工會和相關專家組成的承德兆豐鋼鐵集團有限公司“2·13”灼燙事故調查組(簡稱事故調查組)，并邀請縣檢察院派人參加，對該起事故進行調查。
　　調查組通過現場勘察和調查取證，查明了事故經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理意見以及事故防范和整改措施?，F將有關情況報告如下：
　　一、事故責任單位及生產概況
　　(一)事故責任單位概況。
　　承德兆豐鋼鐵集團有限公司，位于河北省寬城滿族自治縣板城鎮下板城村，成立于2001年3月，董事長孫兆海，總經理吳云峰。企業法人營業執照（注冊號：130000000007364），類型為有限責任公司，法定代表人孫兆海，注冊資本4000萬元，有效期至2031年03月07日，經營范圍：鋼、鐵冶煉；提釩、提鈦；鋼材軋制、加工、生產與銷售；氧、氮、氬氣、壓縮氣體生產與銷售；發電；生鐵、鐵精粉、鐵礦石、石灰、鋼材、木材、礦山機械及配件、化工產品的銷售。公司下設煉鐵廠、煉鋼廠、軋鋼廠、燒結廠、動力廠、制氧廠、鋼渣廠等10個部門。
　?。ǘ┥a概況。
　　煉鐵廠共有1#、2#兩座高爐，于2007年6月建設，2008年9月投入使用，均為650型高爐，設計年限為6-8年，1#高爐目前日產生鐵2460噸左右，在運行過程中高爐各項指標穩定，事故發生前，各項運行參數和操作曲線均正常，兩名爐前水工王福生、羿志強當班，負責對1#高爐水溫進行監測、巡視，每2小時一次。
　　二、事故發生經過及救援情況
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　　2015年2月13日15時30分左右，1#高爐正在進行第六次出鐵水作業，當鐵水流到第二包時，1#高爐西側爐腰部位爐皮突然爆裂，大量爐料噴出，瞬間煙火彌漫，室內工長張術盈發現后立即采取緊急休風處理，關閉1#高爐風、水、電、煤氣，并向總調度室報告，廠長石萬永第一時間趕到現場，簡單了解現場情況后立即向安全副經理李立新報告，并安排爐前工長侯立新核查在崗人數，經清點未發現兩名爐前水工（羿志強、王福生），電話也無法接通。此時集團副經理李立新和其他領導趕到現場，詢問現場采取的措施后，立即要求對2#高爐也進行緊急休風處理，并將現場情況上報至總經理吳云峰，同時組織人員立即搜尋失蹤者。因煙、火太大，公司調度室向119打電話請求救援。十余分鐘后搜救組在風口平臺通往重力除塵的安全通道上發現了王福生，看到其手扶著安全通道的欄桿，已經昏厥，幾名工人將王福生抬下后送往醫院搶救，其他人員繼續搜尋羿志強。
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　　16時10分左右縣消防大隊、120急救車趕到事故現場，其中一名傷者王福生已被兆豐鋼廠安全處副處長劉井衛等人救出并送往寬城縣中醫院進行搶救。消防大隊出動2個中隊參與救援，使用生命探測儀對現場進行生命探測，尋找失蹤者。
　　17時左右，縣委書記徐尚武帶領縣委、縣政府領導及有關部門負責同志趕到事故現場，緊急召開現場調度會，成立現場指揮部，由政府縣長崔萬峰任總指揮，縣委副書記宋清禮、政府常務副縣長劉術寶等相關領導任副總指揮，成立了搶險救援組、醫療救治組、善后穩控組、信息報道組和事故調查組，同時邀請承德鋼廠、盛豐鋼廠等相關專家組成專家組。指揮部研究制定了搶險救援方案后，由張利民副縣長帶領救援組，由外向內進行搜救，同時對外泄爐料進行降溫清理。
　　13日19時左右王福生經搶救無效死亡，14日凌晨5時左右，在外泄的爐料堆中發現了羿志強，經確認也已經死亡。
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　　室內工長張術盈在第一時間發現事故后立即向總調度室報告，廠長石萬永馬上趕到現場，并向安全副經理李立新報告情況，李立新和其他領導趕到現場后將現場情況上報至總經理吳云峰，吳云峰接到報告后立即向縣政府和縣安監局報告。
　　三、事故發生原因和性質
　　(一)直接原因。
　　經專家組實地勘察和實驗，分析此次事故直接原因是由于爐腰第6段20號冷卻壁的大量漏水，遇到炙熱焦炭發生劇烈的化學反應，爐內瞬間產生大量H2、Co及水蒸汽，導致爐內壓力陡升，造成相鄰薄弱處爐殼（2013年更換第19號冷卻壁對爐殼進行氣割和焊接部位）崩出，導致大量爐料外泄（約400m3），正在1#高爐西側巡視的爐前水工王福生被熱浪擊倒在欄桿處，羿志強被外泄爐料掩埋，二人因高溫灼燙致死。
　　（二）間接原因。
　　1.安全生產主體責任落實不到位，雖然1號高爐運行各項監測、監控數據和操作曲線均在正常范圍,但未充分考慮進入爐役后期和設備老化因素, 未組織檢修。
　　2.安全防范措施不到位，2013年更換第19號冷卻壁時曾對爐殼進行切割焊接，此過程勢必影響爐殼原有強度，未采取針對性的防范措施。
　　3.企業存在拼設備現象，雖然高爐運行正常，但應考慮1號高爐爐役后期和設備老化等因素，及時調整各項運行參數。
　　4.隱患排查制度落實不到位，未針對2013年第19號冷卻壁漏水問題舉一反三，及時對冷卻系統進行排查治理。
　　5.冷卻水檢測手段單一，各種運行記錄未及時收集和分析總結。
　　（三）事故性質。
　　這是一起對高爐設備、技術等環節管理不到位而引發的一般生產安全事故。
　　四、對事故責任人員和責任單位的處理建議
　　（一）建議給予黨紀處分、行政處罰的責任人員。
　　1.孫兆海，男，1964年出生，群眾，集團公司董事長、法定代表人，負責集團公司董事會全面工作，未依法履行安全生產管理職責，對事故發生負重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條第1項的規定，建議由寬城縣安全生產監督管理局對其處以2014年年收入10萬元30%的罰款，計人民幣3萬元。
　　2.吳云峰，男，1964年出生，中共黨員，集團公司總經理，負責集團公司全面工作，未依法履行安全生產管理職責，對事故發生負重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第133條的規定，建議給予黨內警告處分；依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條 第1項的規定，建議由寬城縣安全生產監督管理局對其處以2014年年收入10萬元30%的罰款，計人民幣3萬元。
　　3.付存，男，1972年出生，中共黨員，集團公司副總，主管集團公司設備工作，設備管理不到位，對此次事故發生負有責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第133條的規定，建議給予黨內警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第44條第7項的規定，建議由寬城縣安全生產監督管理局對其給予警告、并處以罰款人民幣8000元整的行政處罰。
　　4.李立新，男，1970年出生，中共黨員，集團公司主管技術安全副總，分管鋼廠安全生產管理工作，安全生產監管不到位，對此次事故發生負有責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第133條的規定，建議給予黨內警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第44條第7項的規定，建議由寬城縣安全生產監督管理局給予警告、并對其處以罰款人民幣8000元整的行政處罰。
　　5.李年軍，男，1973年出生，群眾，集團公司設備處處長，負責集團公司設備工作，設備管理不到位，對此次事故發生負有責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第44條第7項的規定，建議由寬城縣安全生產監督管理局對其給予警告、并處以罰款人民幣5000元整的行政處罰。
　　6.劉井衛，男，1965年出生，中共黨員，集團公司安全處副處長，負責鋼廠安全監管工作，安全生產監管不到位，對此次事故發生負有責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第133條的規定，建議給予黨內警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第44條第7項的規定，建議由寬城縣安全生產監督管理局對其給予警告、并處以罰款人民幣5000元整的行政處罰。
　　7.石萬永，男，1975年出生，中共黨員，煉鐵廠廠長，主抓煉鐵廠全面工作，安全生產責任制落實不到位，設備管理不到位，對此次事故發生負有責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第133條的規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第44條第7項的規定，建議由寬城縣安全生產監督管理局對其給予警告、并處以罰款人民幣6000元整的行政處罰；依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第40條第1款的規定，建議由承德兆豐鋼鐵集團給予撤職處分，并報寬城縣安監局備案。
　　8.李亞東，男，1976年出生，中共黨員，煉鐵廠高爐車間主任，負責高爐煉鐵人事、工藝安排和安全檢查工作，安全管理不到位，對此次事故發生負有責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第133條的規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第44條第7項的規定，建議由寬城縣安全生產監督管理局對其給予警告、并處以罰款人民幣3000元整的行政處罰；依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第40條第1款的規定，建議由承德兆豐鋼鐵集團給予撤職處分，并報寬城縣安監局備案。
　　9.范立軍，男，1973年出生，群眾，煉鐵廠安全科長，主抓煉鐵廠安全監管工作，安全監管不到位，對此次事故發生負有責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第44條第7項的規定，建議由寬城縣安全生產監督管理局對其給予警告、并處罰款人民幣3000元整的行政處罰；依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第40條第1款的規定，建議由承德兆豐鋼鐵集團給予撤職處分，并報寬城縣安監局備案。
　　10.李樹滿，男，1978年出生，群眾，煉鐵廠高爐車間水工組長，負責安排水工對高爐冷卻系統的監測工作，未對各種運行記錄及時收集和分析總結，對此次事故發生負有責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第44條第7項的規定，建議由寬城縣安全生產監督管理局對其給予警告、并處罰款人民幣2000元整的行政處罰。
　　（二）建議對事故責任單位的行政處罰。
　　承德兆豐鋼鐵集團有限公司未嚴格履行《中華人民共和國安全生產法》、《河北省落實生產經營單位安全生產主體責任暫行規定》等相關規定，安全生產主體責任落實不到位，對爐役后期技術、設備管理不到位，導致事故發生，依據《中華人民共和國安全生產法》第109條第1項規定，建議由寬城縣安全生產監督管理局對其處以49萬元的罰款。
　　五、事故防范和整改措施建議
　　1.承德兆豐鋼鐵集團有限公司必須深刻吸取事故教訓、舉一反三，對煉鐵廠2#高爐采取休風措施并進行全方位隱患排查，完成整改后要經專家組安全確認方可復風，同時按照年初計劃提前做好大修各項準備工作,按時大修。
　　2.責令煉鐵廠1#高爐立即停止生產組織大修，大修前要嚴格審核外委施工單位資質，堅決做到資質施工、資質監理。集團公司要將外委施工單位的安全管理統一納入公司管理，進廠前必須組織嚴格培訓，對從事特殊工種的檢修人員要嚴格審核其特種作業人員資質證，如有多個外委施工單位同時作業，要做好總體協調工作。
　　3.2#高爐經專家組現場兩次確認已于2015年2月15日復風，在大修之前生產期間，必須嚴格履行煉鐵廠高爐各項操作規章制度，加強監控、提高監測頻率，增加檢測手段，尤其要求水工對冷卻系統加強監測，冷卻壁水溫的監測要視爐況增加監測頻次，出現異常及時匯報，并采取相應措施；建立“水工-工長-爐長-廠長”四級分析報告制度，加大冷卻水強度，發現異常波動立即停產；適當降低冶煉強度，以減少冷卻壁的沖刷強度。
　　4.舉一反三, 充分考慮設備老化問題，對集團公司運轉設備進行全面檢測檢驗,確保正常運轉,同時制定詳細可行的應急處置方案，并組織演練。
　　5.承德兆豐鋼鐵集團有限公司要按照“四不放過”原則認真分析事故原因，開展全公司警示教育活動，重點分析事故經過和原因，并對責任人員進行通報，做到人人受警示，人人受教育，加強員工的安全教育培訓，提高其安全意識和安全技能。
　　6.在公司開展一次全面的安全生產大檢查，確保安全生產責任制、規章制度、操作規程和安全措施切實落到實處，消除事故隱患，杜絕類似事故，防止其他事故，確保安全生產。