某航空公司的一架飛機在爬升到17300英尺時，突然發出一聲巨響，機長對面的風擋飛脫，巨大的空氣壓差將機長上半身從風擋缺口處吸出機外，乘務員目疾手快，拼命拽住機長的腿，副駕駛緊急下降就近機場著陸，機長被送往醫院，治療骨折和凍傷。事后查明，這是一起更換風擋時使用了略短螺釘的維修事故造成的飛行不安全事件。現將維修事故按照美國boeing公司推薦的MEAD分析方法做一個MEAD調查途述和羅列所有誘發因素，以便對癥下藥，各個擊破，達到解決問題的目的。文中觀點僅供參考，鑒于作者的水平有限，僅起拋磚引玉的作用。

MEAD全稱是Maintenance Error Decision Aid即維修差錯判斷輔助，是一種致力于調查致錯因素的工具或方法。MEAD發展小組是九年前由FAA委托波音公司來成立MEAD發展小組，用于研究維修工作中的差錯是在什么樣誘發因素下發生的，到1997年7月完成實驗測試，并由波音公司決定向世界的客用戶“推銷”這一理念以改進安全工作。目前它已被越來越多的飛機維修企業所關注。

該事件的MEAD調查敘述：事情得從出事兩天前說起，夜班值班的車間主任前一段時間一直值白班，但現在他要上5個星期以來的第一個夜班，他便早早來到車間與另一位干部辦理工作交接以確定工作任務。他發現工作量很大且一個組長和一個拿雙照的機械員休病假，還注意到前面一班的人手也很缺，計劃單上明天早上接班人員還要超時超量清洗所換風擋的飛機。所以他決定自己更換風擋，以便到時將適航的飛機交清洗組做清潔工作。

盡管51歲的他已有兩年沒干過換風擋這項工作，也沒帶隨身使用的老花鏡，但他還是在凌晨三點著手工作，找出維修手冊關于更換風擋程序的部分，簡單翻閱了一下手冊后確信這是一項很簡單的工作。工藝卡上沒有標明是必檢項目，這樣就不需要2個人簽字，對于此項不是“關鍵性”項目他很高興，因為那一晚上要找兩名機械員的確很困難。

拆下舊風擋后，發現一些螺釘已被腐蝕，需要全部換成新螺釘，他查過件號是PNA211-7D，存放螺釘的貨架處燈光很暗，標識和標簽因破損和油污而辨認不出，值班主任比對了一下便確認自己找到了正確的螺釘盒并數出84個螺釘，外加更長一點的用于邊角位置，他沒有注意到找到的螺釘比拆下的螺釘略短。用于更換風擋專用的扭矩限制螺絲刀已過校驗期，在沒有其它可用工具的情況下，值班主任要求工具管理員調到20英寸磅，并親自用兩個表對比檢查了一下認為沒有問題。飛機是被倒拖入機庫的，機頭比較靠近關閉的機庫大門，通常冬季關閉機庫門以隔離冷風和雨雪是公司的慣例，但工作梯無法放在機頭正前方，而是在機頭一側，這是他干活不舒服的位置，由于個子矮小，身子跨過機頭安裝螺釘時無法看到螺釘，只能憑經驗和感覺，直到有了他與工具管理員校準扭矩限制螺絲刀時相類似的滑脫感覺力時便認為擰緊了。他也沒看到正常情況下很容易看清的螺帽周圍未填實的埋頭孔區的一般情況下位置，也不知道他的擰緊感覺實際上不是扭矩限制在起作用，而是螺釘滑絲了。因為沒有壓力檢測要求，夜班值班車間主任安裝完畢并簽署完工作單后，按時交給了清潔組。兩天后，飛機飛到高度17300英尺時，發生了文章開頭提到的一幕景象。

以MEAD觀點看待這起維修差錯事故，評價在地面進行維修工作的諸多環節有何不妥之處，也就是說，通過逐一揀出在此事件之前一系列步驟中有可能是事故致因的各個誘發因素，其中包含管理方面和個人方面的人為因素，來達到“解剖麻雀”的目的。

MEAD觀點誘發因素之一：維修任務與人員相匹配嗎？所有的工作都是需要相應合適的人去完成的，值班車間主任當天晚上為找到足夠的機械員發愁。如果他手下有人，他可能不會安排自己更換風擋，作為領導可以有更多的精力檢查屬下的工作。前面提到值班主任已注意到前一班人手不足，后一班人員超時超量工作，只能說明一點，就是公司的維修人員狀況不佳，從數量上看嚴重不足。公司可能由于種種原因沒有留住合適的人或沒有及時培養適合的人或招聘合適的人，其所暴露的問題表面是人數而深層次是組織上的問題。因總體上適合該崗位的人員不足而不能完成或安排相應的工作，不能不說是造成風擋吹掉的一個客觀潛在因素。

MEAD觀點誘發因素之二：工具和設備適合所做的工作項目嗎？先講工具，用于安裝風擋的專用扭矩限制螺絲刀已過了校驗期，按照《計量法》這是不能夠在生產領域中使用的，民航法規規章如55號令《計量管理規定》也有具體要求，民航計量器量值傳遞的精確性要求一定按照計量鑒定周期及時進行校驗，再講設備，使用的工作平臺無法放置到機頭，維修人員需要身子跨過機頭，說明后勤支援部門提供的前期準備不充分；拖車司機拖拽飛機到位情況不佳，如果空間允許，機頭被拖拽到相反方向可能更好一些；工作平臺多樣性方面不齊備，如果有干活很舒服和方便的工作梯，比如可探頭長伸的工作梯為其服務的話，視野不發生問題而事件也可能不會發生。人類改造自然的能力可以憑借掌握在手中的工具來衡量先進的程度，而工具、設備、設施的匱乏不能不說是造成事故的一個物質準備因素。

MEAD觀點誘發因素之三：個人技能足以用來做這項“簡單”的工作嗎？這項任務對夜間值班車間主任來講已經比較生疏了，已經兩年未干過換風擋這項工作，以前拆換風擋的經驗可能已經忘記，由于整日忙于生產而未安排或參加相應項目的復訓，這就涉及到培訓部門崗位復訓的問題。對一些安全性維修項目維修單位的培訓部門在具體的操作實施中，對各層次人員進行相應層次的維修項目培訓是否到位，是否覆蓋到系統的各個方面，這本身就是一個值得挑戰的一個課題。不能不說一個與事故看似聯系不大而無足輕重的培訓，對于發生嚴重后果的事件來講，相互關聯的內涵可涉及組織的深層次問題。

MEAD觀點誘發因素之四：從“自檢”、“互檢”、“專檢”的三檢制度落實上講，有誰對他的工作進行復查？這個維修項目是否應該確定為必檢項目還有待進一步商榷，但僅從工作“互檢”角度就經不起檢查。應該公正地講，值班車間主任的工作責任心是值得嘉獎的，有條件要上沒有條件創造條件也要上的勁頭值得同行贊賞，但反過來講，沒有“金剛鉆”不攬瓷器活，更何況把安全視為生命線的民航行業早已把“金剛鉆”限定到嚴格的遵從工作單卡和各項安全制度上，為了防止蠻干和個人在工作中的失誤而總結出了配套的“三檢”制度。“三檢”制度在工作中落不到實處也是一個事故值得深思的問題。

MEAD觀點誘發因素之五：從嚴格工作單卡上看，在執行過程中是不折不扣的嗎？他找出手冊，簡單的看了一下，從形式上講是執行了工作單卡，不能否認沒看維護手冊，但看的效果如何不得而知。一條制度的制訂都是在總結前人實踐的基礎上為防止再犯雷同的錯誤而制定的，里面凝結著眾人的經驗和智慧，甚至血的經驗和教訓。目前，我們正處于從蘇制經驗維護向英美制工作單卡維護方式的轉變中，這個彎要轉好并不容易，習慣性的下意識里可能忽視維護規程或維護手冊的權威性。不嚴格執行工作單卡是容易出差錯的，甚至是流血和生命的代價。

MEAD觀點誘發因素之六：從個人事務來講，準備好干這些工作的所謂小道具了嗎？他是老花眼，卻沒戴老花鏡。老花眼沒戴老花鏡就有眼花之嫌，相類似的還有上機坪不佩帶通行證、上夜班檢查飛機外表面不帶手電筒、上飛機蒙皮踩踏不穿合適的皮鞋、工作時不帶勞動防護用品。也許這些在某些人眼里算不了什么，工作起來就有諸多不便之處。如果準備不足即使是細微之處都會造成可能相當不利的影響。誰講維護作風不可琢磨？他可從細微處體現了一個人的維護作風，它以一些很具體的行為或表象來體現出來。個人事務準備上的疏忽大意有時也是造成事故的誘發因素。

MEAD觀點誘發因素之七：從當時的環境來看，工作環境適合人進行工作嗎。本能上沒有人愿意在自己的手上干出錯事，更何況一個干了28年的老機務，維修的使命感已深深烙在他的心里，并愿意為成千上萬乘飛機的生命盡責。但他的工作環境如何？凌晨三點干活已是人的生理疲勞檔，人在深夜犯困階段是容易糊涂干活而不自知的；航材庫房零件柜的標簽破損和油污使得他看不清楚，增加了犯錯的概率；該處的燈發出光線很暗，又是“雪上加霜”的事情，這一環套一環的連環套將他走向正確方向的判斷禁錮了。這幾個容易讓“老機務”出差錯的環境因素，是自身能夠克服的嗎？這些串在事故誘發因素鏈條上的一個個環境因素，有時是可能通過人為干預進行消除和避免的。

也許有人談到這個事件的原因時，角度不是這篇文章所講，常常歸結為此人思想麻痹、責任心不強、一時疏忽而造成錯裝的維修事故，但很難從隱含的事件原因背后去認真思考當時所處的事故背景。MEAD觀點的分析方法則不同，它不僅全面的提到問題是什么，有意識的忽略什么因素在誘因的主次作用，僅僅是將造成事故或差錯的誘發因素一一羅列出來，牽扯出平常不為人所見的各個方面的固有的和潛在的安全隱患，更側重的是使管理者清楚系統的癥結在哪里，采取各個擊破，針對表現出來的問題采取各層次的應對措施才是解決問題的關鍵。如果只解決“浮在冰山上面”的而不解決“沉在冰山下面的”的事故誘發因素鏈結點，相似的事故有可能還會隨機發生，只有認認真真、扎扎實實地做好那些可能看似不起眼的所謂“雞毛蒜皮”，解決人為因素中經常或容易犯錯的所有事件結點，事故預防系統就一定會向安全平穩的方向發展。

這件航空往事已過去幾年了，但就象流星劃過天空留下耀眼的光亮給人留下深刻記憶一樣，象這樣典型的航空事件將對這一行業在做著的人或后來的人產生久久不衰的思索，其中的道理給人以啟迪。作為業內人士在各自不同的崗位上做千頭萬緒的工作時，可以更多考慮有可能造成不安全的諸多誘發因素，堵住在人為因素和管理上可能出現的漏洞，使我們的工作可以做的更好一點，更扎實一點，也許能避免一些過后懊悔不迭的事情發生，也是寫這篇文章來引入MEAD理念的初衷。 （韓兆宏）