一、事故經過

2013年5月26日下午2：00左右，維修煉鐵一車間機燒鉗工班員工曾冬明在老區加熱爐預進行割炬切割作業的時候，割炬點燃火后發現割炬未連通氧氣，于是叫正在現場的機燒電工班員工周青幫忙去開啟氣瓶氧氣。周青在開啟氧氣壓力表頂針后，見曾冬明示意氧氣仍未連通，便直接用扳手去開啟氧氣瓶開關閥柄，隨即發生曾東明被手持割炬皮管連接處皮管爆裂、回火灼傷到左手及肚皮部位的微傷事故。

二、原因分析

1、曾冬明未在提前確認氧氣是否通氣并未在割炬熄火狀態下就進行氧氣通氣操作，燃燒狀態乙炔氣體在皮管內氧氣突然直通的情況下，由于吸附作用反串回割炬在管道內暗燃，遇混合氣體（氧氣及氧氣皮管內殘余空氣）瞬間便產生燃、爆，直接在割炬與氧氣皮管連接部位處（鐵絲捆扎部位，管壁已較單薄）爆裂沖出燒傷到人，是導致事故發生的主要原因。

2、曾冬明現場使喚電工幫助進行割炬通氣操作，且由于自己對氣割作業風險辨識不到及他人操作不當原因造成自身被燒傷，是事故發生的次要原因。

3、電工班員工周青在未先關閉氧氣壓力表頂針狀態下，直接用扳手開啟氧氣瓶開關閥柄，導致氧氣在無調壓狀態下直通進入割炬，是形成混合氣遇火燃爆并沖裂皮管、銅接頭、導致皮管燃燒并甩尾燒傷到人的直接原因。

4、車間、班組對現場作業安全操作規范流程的執行缺乏有效檢查、互保、監管，對員工作業指導書知識的有效普及率缺少應有的程度掌控，是導致本次事故發生的管理原因。

5、廠部安環生產技術科對現場作業違章、執行規范及事故舉一反三的重視、檢查、落實程度不高，在5月25日同區域地點發生類似事件的同時，未能就事造勢，加大教育及檢查力度，去有效的督促、落實執行防范措施，是本次事故發生的次要管理原因。