2015年9月9日15時50分左右，青島勝利鍋爐有限公司包裝車間發生一起物體打擊事故，造成一人死亡。
事故發生后，依據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》規定和平度市政府授權，市安監局會同市監察局、總工會、公安局、市場監督管理局及蓼蘭鎮政府等單位組成事故調查組，并邀請市檢察院派員參加了事故調查工作。調查組通過現場勘查、調查詢問、查閱資料和綜合分析，查清了事故原因，對事故性質、責任、處理意見取得了一致意見，并提出了事故防范措施建議?，F將有關情況報告如下：
一、事故發生單位概況
青島勝利鍋爐有限公司屬（自然人投資或控股）鍋爐制造、安裝、改造生產企業，位于青島平度市蓼蘭鎮駐地，企業類型為股份有限公司（自然人投資或控股），該公司法定代表人為于明森，執行經理為許東忠，現有職工96人。經營范圍：A級鍋爐制造；D1級第一類壓力容器、D2級第二類低、中壓力容器設計；A1級固定式容器第三類壓力容器（高壓容器限單層）制造、A2級固定式壓力容器第三類壓力容器制造；2級鍋爐安裝、改造（以上范圍依據質量監督檢驗檢疫部門核發的《特種設備制造許可證》、《特種設備安裝改造維修許可證》、《特種設備設計許可證》開展經營活動；鍋爐輔機、附件、水處理設備制造；生物質燃料技術研發；利用花生殼、木屑、秸稈等加工生物質燃料（危險品除外）；合同能源管理；貨物進出口。該公司持有《中華人民共和國特種設備制造許可證》證書，獲準從事A級鍋爐的制造。
該公司建立了安全生產責任制，安全生產規章制度和安全技術操作規程。公司任命許東忠為公司執行經理，全面負責公司生產經營等一切日常事務，配備了1名安全生產管理人員（焦斗科），二人均參加了安全生產培訓并取得了安全資格證書；并對公司員工進行了安全教育培訓，建立了教育培訓檔案。勞動防護用品配備、發放到位，臺賬記錄較為完整。今年以來（截至9月9日），平度市安全生產監督管理局對該企業先后進行了5次安全執法檢查。蓼蘭鎮政府定期召開屬地企業安全生產會議，蓼蘭鎮安監辦對該企業先后進行了3次安全檢查。
二、事故發生的經過、救援及善后處理情況
該公司有一個生產車間，車間為東西方向布置，自東向西內分為一、二、三共三個區域（一區域自南向北分別是：自動焊區、倉庫區、組裝區、制件區；二區域自南向北分別是：下料區、成品區；三區域自南向北分別是：加工區、包裝區），發生事故的地點為車間三區域鍋爐包裝區西北側。2015年9月9日下午，張洪亮小組（共4人）根據以前排工安排負責鍋爐包裝工作。據詢問調查當班其他工作人員說，9月6日，組長張洪亮安排于連寶、鄭順祥兩人去軋板，由張洪亮與張希國負責給鍋爐安裝蓋板。據張希國說，9月9日事發前，在張希國還沒回來時，張洪亮自己找到鋼絲繩，將鐵板捆綁后，讓行車操作工楊慧將捆綁的鐵板吊到鍋爐煙箱上（煙箱長1.17米、寬0.43米）。15時50分左右，青島勝利鍋爐有限公司鍋爐包裝工吳希肖在車間工作時，突然聽到身后傳來“嘩啦”一聲鐵板掉落的聲音?；仡^發現張洪亮仰面摔倒在鍋爐煤斗上口臨時搭建的鋼板上（臨時作業平臺）。吳希肖立即過去扶住張洪亮，有工人通知焦斗科（安全管理員）。焦斗科馬上趕到現場發現張洪亮被同事吳希肖扶著，焦斗科趕緊撥打了120，大約5分鐘后，120救護車來到現場，將張洪亮送到平度第二人民醫院進行搶救，經搶救無效于2015年9月9日19時30分左右死亡。青島勝利鍋爐有限公司執行經理許東忠當即分別向市公安局、市安監局進行了報告。
根據現場勘察，發生事故的鍋爐型號為D2L4-1.25M型蒸汽鍋爐，鍋爐長6米，寬2.6米，高3.55米。包裝作業時該鍋爐位于車間三區域包裝區西北側，為南北向放置。張洪亮進行包裝作業時站立的位置位于鍋爐南側的煤斗上口臨時作業平臺（即煤斗上口鋪了一塊長1.8米，寬0.8米的鋼板）上，臨時作業平臺離地面1.57米。地面上有一捆用鋼絲繩捆綁的鐵板，鐵板長1.26米，寬0.45米，共8塊，總重約 120 公斤。此8塊鐵板本應2人合作遞接安裝的方式安裝到鍋爐頂部，張洪亮當時卻獨自一人站在鍋爐煤斗上口臨時作業平臺上進行包裝外板作業，用于包裝的8塊鐵板提前吊放在鍋爐煙箱頂上（8塊鐵板用6毫米的鋼絲繩捆綁在一起，臨時作業平臺距離煙箱頂放置捆綁鐵板處高度為1.33米，鍋爐煙箱在鍋爐煤斗上方距離煤斗1.33米，煙箱長1.17米、寬0.43米）。據現場勘驗和調查詢問，當時張洪亮準備把捆綁鐵板的鋼絲繩擼下來，以便把鐵板安裝到鍋爐上。拽鋼絲繩時，由于用力過猛，致使8塊鐵板順勢墜落，墜落的鐵板砸到張洪亮的頭部和胸部（張洪亮倒在臨時作業平臺上），對張洪亮的頭部前額造成外傷，對胸部造成內傷（醫院死亡醫學證明為：頭顱外傷，胸部閉氣傷）。
事故發生后，平度市委、市政府領導高度重視，要求相關部門立即趕赴現場，穩妥地做好應急處置和善后處理工作，市安監局、蓼蘭鎮政府、市公安局等相關領導都迅速趕到現場了解事故情況，協調善后處置工作。公安部門對青島勝利鍋爐有限公司執行經理許東忠依法采取了控制措施。市安監局及時介入，進行調查處理。2015年9月9日事故發生單位與死者家屬達成賠償協議并賠償到位，遇難者遺體于9月10日火化。
三、事故造成人員傷亡及經濟損失情況
此次事故造成青島勝利鍋爐有限公司職工張洪亮死亡，直接經濟損失90余萬元。
四、事故發生的原因及事故性質
經過現場勘查、調查取證和對事故原因的分析，事故調查組認定，青島勝利鍋爐有限公司“9·9”物體打擊傷害事故是一起因職工違章操作引起的一般生產安全事故。
（一）直接原因
張洪亮于2012年2月進入青島勝利鍋爐有限公司工作的，參加過入場三級安全安全教育。擔任包裝四組組長，并參加了公司于2015年8月10日、9月7日公司召開的班組長安全生產培訓、操作規程會議并強調各組長一定要加強安全作業，必須按照作業規程作業，嚴禁酒后違章作業（附件：本人參加會議簽到表）。按照包裝安全操作規程：“砌爐、包裝在工作時不得獨自一人操作，必須兩人以上操作，對于較小的散板不允許捆綁吊運，須用人工傳遞，以防掉落?！庇纱丝梢?，死者張洪亮身為四組組長安全意識淡薄，在明知公司制定《安全技術操作規程》的情況下，擅自將鐵板捆綁吊到煙箱上，未按操作規程的要求獨自一人進行作業，導致其被鍋爐上的墜落鋼板打擊致死是事故發生的直接原因。
（二）間接原因
1、青島勝利鍋爐有限公司企業安全生產主體責任未落實到位，未依法履行安全生產管理職責，生產現場安全管理不到位，未及時發現并制止違章作業。
2、雖然建立了相關《安全技術操作規程》（砌爐、包裝在工作時不得獨自一人操作，必須兩人以上操作，對于較小的散板不允許捆綁吊運，須用人工傳遞，以防掉落），并進行了安全生產教育培訓，但未能嚴格教育、監督從業人員嚴格執行本單位的安全規章制度和安全操作規程，職工的安全意識淡薄，導致事故發生。
五、責任認定及對事故責任者的處理建議
1、張洪亮違反公司安全生產規章制度和安全操作規程，安全意識淡薄，未按照操作規程的要求，違章作業導致物體打擊致死，對此次事故負有主要責任。鑒于張洪亮在事故中已經死亡，不再追究其責任。
2、青島勝利鍋爐有限公司企業安全生產主體責任未落實到位，雖然建立了相關安全操作規程并進行了教育培訓，但未能嚴格教育、監督從業人員嚴格執行本單位的安全規章制度和安全操作規程，對生產現場安全管理不到位，未能及時發現并制止違章作業，致使員工無視安全，違章操作，導致事故發生，對事故負有管理責任。建議平度市安監局依據《安全生產法》第一百零六條第一項的規定，對青島勝利鍋爐有限公司處以罰款人民幣貳拾伍萬元整的行政處罰。
3、青島勝利鍋爐有限公司執行經理許東忠未能依法履行安全生產管理職責，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，現場管理存在漏洞，導致事故發生，對事故的發生負有領導責任。建議平度市安監局依據《安全生產法》第九十二條第一項的規定，對許東忠處以上一年年收入30%的行政處罰。
4、青島勝利鍋爐有限公司安全管理人員焦斗科現場管理不到位，未及時制止違章操作行為，建議對焦斗科進行黨內警告處理，并將處理結果報平度市安監局備案。
五、事故防范和整改措施
為汲取此次事故的教訓，防止類似事故的再次發生，針對這次事故所反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施：
1、青島勝利鍋爐有限公司要認真吸取事故教訓，高度重視安全生產，加強對從業人員的安全培訓，全面提高從業人員的安全素質和安全意識。
2、青島勝利鍋爐有限公司要認真落實安全生產責任制，增強對突發事故的評估和應對能力，加大隱患排查治理力度，落實整改措施，加強現場管理，杜絕違章作業，全面提高防范事故的能力。
3、負有安全監管職責的部門及蓼蘭鎮政府要引以為戒，認真汲取教訓，進一步加強執法檢查，重點檢查企業安全生產主體責任的落實情況，對存在問題的企業要責令立即整改，逾期不整改的，依法嚴肅處罰，決不姑息，堅決杜絕類似事故的再次發生。