2016年7月12日14時左右，江蘇申源特鋼有限公司煉鋼車間2號中頻爐鋼水外濺，發生一起灼燙事故，造成1人死亡，5人受傷，直接經濟損失597.75萬元人民幣。

　　依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規的規定，按照泰州市人民政府授權，2016年7月13日，泰州市安監局牽頭成立了由市監察局、公安局、總工會、興化市安監局等部門組成的事故調查組，并邀請市人民檢察院派員參加，對這起事故進行了認真調查。事故調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范和整改建議。現將有關情況報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故單位情況

　　江蘇申源特鋼有限公司（以下簡稱：申源特鋼），成立于2002年5月13日，經營范圍：氣門、氣閥鋼棒、軸承鋼、不銹鋼制品、焊接用不銹鋼絲、耐熱鋼制品、高速工具鋼生產、銷售等。

　　（二）涉事行車相關情況

　　1.設計安裝情況

　　行車安裝在申源特鋼煉鋼車間南側，位于2號中頻爐操作平臺上方6米處，行車大梁安裝在2號中頻爐除塵罩頂部，可隨除塵罩南北向移動，行車電動葫蘆可沿大梁東西向移動。該行車于2016年2月份，由申源特鋼參照外地同類型企業行車，自行設計并組織安裝。

　　2.電動葫蘆及鋼絲繩情況

　　行車選用的電動葫蘆起重量為2.95噸，起升速度為8米/分。電動葫蘆使用的鋼絲繩為一般用途鋼絲繩，直徑13毫米，拉力總和118牛。電動葫蘆說明書工作條件要求“本產品適應于溫度-20℃～+40℃”。

　　3.日常使用及維護保養情況

　　行車主要用于中頻爐在熔煉時，吊運重約2噸鐵質壓塊將不銹鋼廢舊打包料壓入爐膛。因操作平臺位置限制，操作不方便，工人經常違章將壓塊懸停于爐膛上方。

　　行車電動葫蘆常處于高溫、煙塵中，鋼絲繩、限位開關等部件損壞、更換頻率較高，鋼絲繩最近一次更換是在2016年6月22日，更換原因記錄顯示為“火燒”。

　　二、事故發生經過及應急處置情況

　　（一）事故發生經過

　　2016年7月12日14時左右，2號中頻爐不銹鋼廢舊料熔煉結束，準備傾倒爐膛鋼水。因電動葫蘆鋼絲繩突然斷裂，懸停于爐膛上方的壓塊墜入爐膛，鋼水外濺，將朱恒育（爐長）、宮友忠（主操）、劉喜斌（操作工）、唐順東（鋼水跟蹤員）4名當班工人及臨時到操作平臺的周明亮（質檢員）、虞福興（材料供應商）2人燙傷。

　　（二）應急處置情況

　　事故發生后，申源特鋼立即安排車輛將傷者分別送往興化市戴南人民醫院、泰州市人民醫院救治。泰州市安監局主要負責人、興化市政府負責人及相關部門負責人第一時間趕赴事故現場，指導事故救援、善后處置工作。

　　（三）人員傷亡及直接經濟損失情況

　　1.人員傷亡情況

　　事故發生后30日內，共造成1人死亡，5人受傷（傷亡人員名單附后）。

　　2.事故造成的直接經濟損失

　　事故造成直接經濟損失人民幣597.75萬元。

　　三、事故原因和性質

　　（一）事故直接原因

　　工人將行車吊運的壓塊違章懸停于中頻爐爐膛上方，因電動葫蘆鋼絲繩缺油、劣化，發生斷裂，導致壓塊掉入中頻爐爐膛，造成鋼水外濺。

　　（二）事故間接原因

　　1.電動葫蘆選型不當，本質安全度低

　　電動葫蘆工作條件要求在溫度-20℃～+40℃之間，而申源特鋼將其安裝在中頻爐爐膛上方，處于高溫、煙塵中且未采取有效隔熱措施。

　　2.相關管理人員履職不到位，事故隱患一直存在

　　（1）2號中頻爐工人因操作平臺放置壓塊位置受限，違章將壓塊懸停于爐膛上方，申源特鋼煉鋼生產負責人未落實整改措施及時消除隱患。

　　（2）涉事行車電動葫蘆鋼絲繩、限位開關等部件損壞頻率較高，申源特鋼設備負責人未予以重視，未采取改變操作工藝或電動葫蘆重新選型等改進措施。

　　（3）申源特鋼安全管理人員未能督促公司整改吊運壓塊放置位置受限的隱患，未能及時糾正工人將壓塊違章懸停于爐膛上方的行為。

　　3.安全管理人員配備不足，生產現場安全管理不能全覆蓋

　　申源特鋼主要負責人未根據中頻爐崗位24小時工作制，配足安全管理人員，全公司僅有1名安全管理人員對生產現場進行監督管理。

　　（三）事故性質

　　經調查認定，江蘇申源特鋼有限公司“7.12”一般灼燙事故是一起生產安全責任事故。

　　四、事故責任的認定以及對事故責任人員和單位的處理建議

　　（一）事故責任人及處理建議

　　1.宮元生，申源特鋼主要負責人，未切實履行安全生產工作職責，對公司相關人員履職不到位、安全管理機構人員配備不足負有主要領導責任，按照《安全生產法》第九十二條第一項的規定，建議由泰州市安監局對宮元生處以罰款。

　　2.趙衡，申源特鋼副總經理，負責煉鋼生產工作，對未落實措施消除行車吊運壓塊放置位置受限、工人違章懸停壓塊的事故隱患負有領導責任，建議由申源特鋼按照公司內部規定處理。

　　3.王庭軍，申源特鋼設備廠長，負責設備的維護、保養工作，對未采取改進措施消除電動葫蘆鋼絲繩、限位開關等部位損壞頻率較高的事故隱患負有領導責任，建議由申源特鋼按照公司內部規定處理。

　　4.王粉根，申源特鋼專職安全員，未能督促公司整改吊運壓塊放置位置受限的隱患，未能及時制止和糾正工人懸停壓塊的違章行為，建議由申源特鋼按照公司內部規定處理。

　　5.朱恒育，2號中頻爐事發時當班爐長，對工人違章懸停壓塊負有管理責任，建議由申源特鋼按照公司內部規定處理。

　　（二）事故責任單位及處理建議

　　申源特鋼，未配足安全管理人員，未整改中頻爐壓塊吊運行車在安裝和使用過程中的事故隱患，對事故的發生負有責任，按照《安全生產法》第一百零九條第一項的規定，建議由泰州市安監局對申源特鋼處以罰款。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　1.申源特鋼，應從此次事故中深刻吸取教訓，進一步健全安全生產責任制，并加強對相關人員“一崗雙責”履職情況的監督考核；應根據公司生產現狀，配足配強安全管理機構和人員；應建立嚴格的起重設備等風險較大的設備、設施管理制度，切實開展較大危險因素辨識管控，推進風險較大作業場所安全管理規范化創建和安全生產標準化建設；應加大作業人員安全生產教育培訓，督促員工在作業過程中嚴格遵守安全生產規章制度和操作規程；應定期組織開展各類安全生產檢查，及時發現、消除各類事故隱患，確保安全生產。

　　2.張郭鎮應嚴格落實屬地管理責任，調整健全鎮安全生產監督與管理體制，大力推行工貿企業分類分級監管和“網格化”管理；應增加安全生產專項資金投入，積極引入第三方專業力量參與管理，強化冶金行業安全管理措施；應持續有效推進工貿企業安全生產標準化、風險較大作業場所規范化建設以及隱患排查治理工作，形成安全管理長效機制。

　　3.興化市安全生產監督管理部門應加大對轄區內生產經營單位安全生產工作監督管理力度，推動企業落實安全生產主體責任；要研究制定興化市冶金企業較大危險因素辨識管控、遏制較大以上事故的工作方案，認真組織開展冶金行業安全大檢查，督促企業全面開展隱患排查治理工作，切實防范各類事故的發生。