2016年12月21日4時(shí)7分，位于太倉(cāng)港港口開發(fā)區(qū)協(xié)鑫中路的旭川化學(xué)（蘇州）有限公司2＃生產(chǎn)車間發(fā)生火災(zāi)，造成3名工人受傷。
事故發(fā)生后，蘇州市安監(jiān)局、太倉(cāng)市安監(jiān)局、太倉(cāng)市消防大隊(duì)等部門在接報(bào)后的第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)協(xié)調(diào)事故救援和調(diào)查工作。
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）、《蘇州市生產(chǎn)安全事故提級(jí)調(diào)查辦法》（蘇府辦〔2016〕34號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，蘇州市政府成立了太倉(cāng)旭川化學(xué)（蘇州）有限公司“12?21”火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱：事故調(diào)查組，名單見(jiàn)附件一），市安監(jiān)局副局長(zhǎng)王竟任調(diào)查組組長(zhǎng)，市安監(jiān)、監(jiān)察、公安、總工會(huì)等部門人員為成員，開展事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)市檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”的原則，對(duì)事故當(dāng)事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，并對(duì)事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查。通過(guò)調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，同時(shí)提出了防范和整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
㈠事故單位基本情況
旭川化學(xué)（蘇州）有限公司，注冊(cè)地址：太倉(cāng)港港口開發(fā)區(qū)協(xié)鑫中路3號(hào)，法定代表人：江平，注冊(cè)資本：33000萬(wàn)元整，公司類型：有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9132058579861537XY。
成立時(shí)間：2007年02月13日；營(yíng)業(yè)期限：2007年02月13日至2057年02月12日；經(jīng)營(yíng)范圍：研發(fā)、生產(chǎn)、加工、銷售人造革樹脂（按危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證核定的范圍生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)）；批發(fā)危險(xiǎn)化學(xué)品（按許可證所列范圍經(jīng)營(yíng)）；研發(fā)、生產(chǎn)、加工、銷售鞋底用樹脂；經(jīng)銷化工原料（不含危險(xiǎn)品）；自營(yíng)和代理各類商品及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)（國(guó)家限定企業(yè)經(jīng)營(yíng)或禁止進(jìn)出口的商品和技術(shù)除外）；自有房屋租賃。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）
㈡生產(chǎn)工藝基本情況
旭川化學(xué)（蘇州）有限公司2#車間主要生產(chǎn)聚酯多元醇中間體產(chǎn)品，用于下游生產(chǎn)聚氨酯樹脂。主要原料為：乙二醇、二乙二醇、1,4-丁二醇、己二酸；產(chǎn)品為：聚酯多元醇（以上原料及產(chǎn)品均為非危化品）。生產(chǎn)工藝為：縮聚、精餾回流（脫水）、精餾脫醇。縮聚反應(yīng)溫度130攝氏度，常壓。反應(yīng)釜加溫為導(dǎo)熱油盤管，導(dǎo)熱油油溫230攝氏度。
㈢事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
旭川化學(xué)（蘇州）有限公司2#車間為丙類火災(zāi)危險(xiǎn)廠房，二層，建筑面積2200平方米，反應(yīng)釜現(xiàn)場(chǎng)操作面、DCS控制室和分析室均設(shè)在二層。
經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查：2#車間堆放的約30噸己二酸原料全部燒毀，部分電機(jī)設(shè)備、管路和閥門毀壞，塑鋼門窗全部毀壞，24立方米的7#反應(yīng)釜和其他16臺(tái)反應(yīng)釜得以保存，過(guò)火面積約1000平方米。
根據(jù)監(jiān)控視頻和對(duì)當(dāng)班人員的調(diào)查，3時(shí)30分7#反應(yīng)釜上一釜聚酯多元醇物料放料完成，4時(shí)開始DCS操作員在DCS計(jì)算機(jī)系統(tǒng)設(shè)定乙二醇投料量，并以10t/h的流量（管徑DN50）自動(dòng)投加乙二醇，當(dāng)乙二醇加料至5分鐘、投加量約1噸時(shí)，7#反應(yīng)釜突然竄出大火，夾帶乙二醇的火星散落在四周，點(diǎn)燃周邊堆放的己二酸原料，從而造成火勢(shì)的蔓延、擴(kuò)大，并最終釀成大火。
技術(shù)專家組將7#反應(yīng)釜導(dǎo)熱油熱油進(jìn)口閥門拆下進(jìn)行勘驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)該閥門的閥板位置已發(fā)生嚴(yán)重偏移，密封面留有約10-12mm縫隙，閥門屬失靈和內(nèi)漏狀態(tài)。
二、當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門履職情況
㈠太倉(cāng)港區(qū)履職情況
2016年，太倉(cāng)港區(qū)管委會(huì)與旭川化學(xué)（蘇州）有限公司簽訂了《港區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書》，多次對(duì)旭川化學(xué)進(jìn)行安全檢查，并發(fā)放了《太倉(cāng)市安全生產(chǎn)手冊(cè)》、各類安全培訓(xùn)通知及相關(guān)安全文件，要求企業(yè)切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理。
太倉(cāng)港區(qū)管委會(huì)動(dòng)員部署并制定印發(fā)了《港區(qū)危險(xiǎn)化學(xué)品安全專項(xiàng)整治實(shí)施方案》，方案下發(fā)的同時(shí)就要求企業(yè)對(duì)照整治方案要求進(jìn)行全面的自查自糾，填寫危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)（單位）安全專項(xiàng)整治自查問(wèn)題清單。聘請(qǐng)了太倉(cāng)化工協(xié)會(huì)專家對(duì)包括旭川化學(xué)在內(nèi)的53家涉及危化品的企業(yè)進(jìn)行了全面檢查，并對(duì)23家企業(yè)提出了52條提高性意見(jiàn)建議，旭川化學(xué)未發(fā)現(xiàn)較大以上隱患。
事故發(fā)生后，太倉(cāng)港區(qū)管委會(huì)要求旭川化學(xué)進(jìn)行全面安全隱患排查，同時(shí)要求港區(qū)各企業(yè)扎實(shí)開展隱患大排查、提高應(yīng)急救援能力建設(shè)等相關(guān)工作，并結(jié)合節(jié)日期間檢查計(jì)劃對(duì)港區(qū)部分企業(yè)進(jìn)行安全監(jiān)督檢查。
㈡太倉(cāng)市安監(jiān)局履職情況
2016年，根據(jù)蘇州市安監(jiān)局提出的工作要求和和年度的工作計(jì)劃，太倉(cāng)市安監(jiān)局完成了危化品監(jiān)管和專項(xiàng)整治的相關(guān)工作。全年共淘汰關(guān)閉化工企業(yè)5家、帶儲(chǔ)存經(jīng)營(yíng)單位4家。
根據(jù)全省統(tǒng)一部署，太倉(cāng)市安監(jiān)局牽頭開展危化品安全專項(xiàng)整治。整治活動(dòng)中，太倉(cāng)市安監(jiān)局組織排查單位84家，共查出隱患148處。其中4家企業(yè)列為“紅色”；21家企業(yè)列為“黃色”；59家企業(yè)列為“藍(lán)色”。 “紅色”企業(yè)依法關(guān)閉；“黃色”企業(yè)政府掛牌督辦，在整改情況逐一復(fù)查后銷案；“藍(lán)色”企業(yè)完成整改后由相關(guān)鎮(zhèn)區(qū)、部門復(fù)查并建檔。
太倉(cāng)市安監(jiān)局分別于2016年3月23日、4月27日、7月6日對(duì)旭川化學(xué)開展執(zhí)法檢查，開具現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄3份，檢查中查出的隱患均督促企業(yè)整改到位，完成閉環(huán)管理。在旭川化學(xué)發(fā)生火災(zāi)事故后，太倉(cāng)市安監(jiān)局對(duì)企業(yè)開具了《現(xiàn)場(chǎng)處置措施決定書》，責(zé)令企業(yè)立即停產(chǎn)整頓，調(diào)查事故原因，全面排查事故隱患。12月30日，太倉(cāng)市安委會(huì)下發(fā)了《關(guān)于12?21太倉(cāng)市港區(qū)旭川化學(xué)有限公司火災(zāi)事故的通報(bào)》。同時(shí)，太倉(cāng)市安監(jiān)局結(jié)合春節(jié)前的安全檢查工作，一方面向化工企業(yè)通報(bào)事故情況，要求企業(yè)舉一反三，開展自查自糾；另一方面，要求企業(yè)做好冬季嚴(yán)寒冰凍天氣的預(yù)防工作，避免因極端天氣影響而引發(fā)事故。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
2016年12月21日凌晨，位于太倉(cāng)港港口開發(fā)區(qū)協(xié)鑫中路的旭川化學(xué)（蘇州）有限公司2＃生產(chǎn)車間（二層丙類廠房）丙班正在正常生產(chǎn)聚酯多元醇中間體。3時(shí)30分許，包裝工陳同偉在一層將7#反應(yīng)釜內(nèi)的牌號(hào)為XCP-80013產(chǎn)品包裝結(jié)束，將包裝單交到二層操作室。3時(shí)40分許，班長(zhǎng)王紅旭在DCS系統(tǒng)確認(rèn)7#反應(yīng)釜溫度為99度（低于100度），經(jīng)操作現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)導(dǎo)熱油熱油進(jìn)出口閥門已關(guān)閉，關(guān)閉冷油進(jìn)口閥之后，安排投料操作工石廣去一層確認(rèn)7#反應(yīng)釜底部閥門是否關(guān)閉。經(jīng)確認(rèn)釜底閥門關(guān)閉、具備可以進(jìn)行牌號(hào)為XCP-SP60NL產(chǎn)品的投料作業(yè)條件，班長(zhǎng)王紅旭指示DCS操作員東玲向7#反應(yīng)釜內(nèi)打入乙二醇。4時(shí)左右，開始向7#反應(yīng)釜內(nèi)打入乙二醇。4時(shí)4分50秒，投料操作工石廣、陳偉從DCS操作室走出，陳偉打開7#反應(yīng)釜入孔后，石廣、陳偉兩人使用遙控電動(dòng)葫蘆吊將一袋重約1噸的己二酸吊起后，站在7#反應(yīng)釜西側(cè)邊觀察反應(yīng)釜內(nèi)情況邊說(shuō)話，準(zhǔn)備等反應(yīng)釜內(nèi)乙二醇液位到達(dá)攪拌槳時(shí)進(jìn)行己二酸投料。4時(shí)6分18秒，DCS操作員趙東走到7#反應(yīng)釜西側(cè)與石廣、陳偉說(shuō)話。4時(shí)6分50秒，反應(yīng)釜突然竄出大火，將石廣、陳偉、趙東三人燒傷，竄出的乙二醇火苗熄滅的同時(shí)火星散落在四周，慢慢點(diǎn)燃周邊堆放的己二酸原料。4時(shí)11分，火勢(shì)逐步蔓延擴(kuò)大，此時(shí)受傷人員已救出車間，車間內(nèi)人員已疏散。
事故發(fā)生后，旭川化學(xué)（蘇州）有限公司立即組織全公司人員疏散，并先后將受傷的陳偉、趙東、石廣三人送醫(yī)院救治；同時(shí)撥打“110”、“119”報(bào)警。 消防大隊(duì)官兵到場(chǎng)后，組織進(jìn)行火災(zāi)撲救。5時(shí)10分許，旭川化學(xué)（蘇州）有限公司2＃生產(chǎn)車間火勢(shì)控制，6時(shí)08分許，火勢(shì)熄滅。
四、事故造成人員受傷和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故造成3人受傷，現(xiàn)均已治愈出院，直接經(jīng)濟(jì)損失：約45萬(wàn)元。
石廣，男，28歲，身份證號(hào): 522225198802288412，戶籍：貴州省思南縣，工人，受傷情況：燒傷面積19%-20%。
趙東，男，22歲，身份證號(hào): 370826199411201619，戶籍：山東省微山縣，工人，受傷情況：燒傷面積8%。
陳偉，男，27歲，身份證號(hào): 320981198903074210，戶籍：江蘇省東臺(tái)市，工人，受傷情況：燒傷面積4%。
五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
根據(jù)技術(shù)專家組技術(shù)分析和調(diào)取視頻錄像，事故調(diào)查組分析認(rèn)為起火原因系反應(yīng)釜內(nèi)釜溫過(guò)高，在投加乙二醇過(guò)程中，反應(yīng)釜內(nèi)投加的乙二醇（火災(zāi)危險(xiǎn)性丙類，閃點(diǎn)為110度）在高溫下產(chǎn)生乙二醇蒸汽，引發(fā)大火，并引燃反應(yīng)釜周邊堆放的己二酸原料，引發(fā)了火災(zāi)。
㈠直接原因
旭川化學(xué)（蘇州）有限公司2#車間7#反應(yīng)釜加熱導(dǎo)熱油進(jìn)口閥門失靈和內(nèi)漏，造成乙二醇原料在反應(yīng)釜內(nèi)被高溫加熱并產(chǎn)生乙二醇蒸汽，引發(fā)大火，并引燃反應(yīng)釜周邊堆放的己二酸原料。
㈡間接原因
1.旭川化學(xué)（蘇州）有限公司雖已制定《聚酯多元醇的反應(yīng)操作規(guī)程》，但規(guī)程不完善，未明確投料過(guò)程中遇到溫度異常情況時(shí)如何應(yīng)急處置等安全注意事項(xiàng)，存在安全隱患。
2.旭川化學(xué)（蘇州）有限公司設(shè)備設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)不到位，2#車間和生產(chǎn)裝置設(shè)備均為2008年投入使用，導(dǎo)熱油進(jìn)口閥門為自動(dòng)氣動(dòng)閥，已連續(xù)運(yùn)行8年，雖進(jìn)行日常點(diǎn)檢，但未能及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)7#反應(yīng)釜加熱導(dǎo)熱油進(jìn)口閥門失靈和內(nèi)漏。
3.旭川化學(xué)（蘇州）有限公司對(duì)員工事故應(yīng)急救援處置方面教育培訓(xùn)不到位，在2#車間7#反應(yīng)釜內(nèi)竄出火到火勢(shì)逐步蔓延、擴(kuò)大的中間4分鐘期間，現(xiàn)場(chǎng)只有零星小火，當(dāng)班人員均在進(jìn)行搶救傷者及各自疏散，無(wú)人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)滅火。
4. 太倉(cāng)港區(qū)安環(huán)局督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任存在不足，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在安全操作規(guī)程不完善、設(shè)備設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)不到位等問(wèn)題。
㈢事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，太倉(cāng)旭川化學(xué)（蘇州）有限公司“12??21”火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
㈠旭川化學(xué)（蘇州）有限公司，設(shè)備設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)不到位，安全操作規(guī)程不完善，應(yīng)急救援處置教育培訓(xùn)不到位，事故應(yīng)急處置不當(dāng)，是事故的責(zé)任單位。建議蘇州市安監(jiān)局按照相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)其實(shí)施行政處罰。
㈡李培見(jiàn)，旭川化學(xué)（蘇州）有限公司總經(jīng)理，作為企業(yè)負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未認(rèn)真組織隱患排查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；作為企業(yè)分管設(shè)備管理的負(fù)責(zé)人，對(duì)設(shè)備設(shè)施的維護(hù)保養(yǎng)管理不到位。建議旭川化學(xué)（蘇州）有限公司董事會(huì)撤銷其總經(jīng)理職務(wù)。
㈢顧杰，太倉(cāng)港區(qū)安環(huán)局副局長(zhǎng)，督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任存在不足，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在安全操作規(guī)程不完善、設(shè)備設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)不到位等問(wèn)題，建議按照干部管理權(quán)限，給予誡勉談話。
㈣責(zé)令旭川化學(xué)（蘇州）有限公司立即暫停涉事車間的生產(chǎn)運(yùn)行，按公司規(guī)章制度對(duì)負(fù)有責(zé)任相關(guān)人員進(jìn)行處理，并將處理情況報(bào)蘇州市安監(jiān)局備案。
七、事故防范和整改措施
㈠旭川化學(xué)（蘇州）有限公司要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，舉一反三，對(duì)全廠進(jìn)行一次全面的安全隱患排查，落實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作，加強(qiáng)設(shè)備設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)，確保設(shè)備設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)正常，杜絕類似事故再次發(fā)生。
㈡旭川化學(xué)（蘇州）有限公司要針對(duì)生產(chǎn)工藝流程進(jìn)一步修訂完善各項(xiàng)安全操作規(guī)程；加強(qiáng)員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)尤其是應(yīng)急救援教育培訓(xùn)，切實(shí)提高員工安全生產(chǎn)意識(shí)和事故應(yīng)急處置能力，做到防范于未然。
㈢太倉(cāng)港區(qū)管委會(huì)、太倉(cāng)市安監(jiān)局應(yīng)根據(jù)旭川化學(xué)（蘇州）有限公司火災(zāi)事故發(fā)生的原因，嚴(yán)格督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任，加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，提高事故應(yīng)急救援處置能力，做好設(shè)備設(shè)施的維護(hù)保養(yǎng)，防范事故的發(fā)生。同時(shí)將事故通報(bào)至轄區(qū)內(nèi)所有化工企業(yè)，要求企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，并結(jié)合歲末年初安全大檢查工作開展隱患排查治理，確保不再發(fā)生類似生產(chǎn)安全事故。

附件一：太倉(cāng)旭川化學(xué)（蘇州）有限公司“12?21”火災(zāi)事故調(diào)查組成員名單

太倉(cāng)旭川化學(xué)（蘇州）有限公司
“12?21”火災(zāi)事故調(diào)查組
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