2013年12月28日7時28分，澧縣楊家坊鄉燕涔村境內尹開釗等非法組織生產“笛音”（用笛音劑制成的帶有哨音效果的效果件）時發生爆炸事故，造成6人死亡，直接經濟損失210萬余元。

事故發生后，市委市政府領導高度重視，市委書記王群和市長周德睿立即就做好事故救援、善后處理和調查處理工作作出了重要批示；副市長、市公安局長胡丘陵帶領相關人員迅速趕赴現場，指導事故搶險救援及善后處理工作。

依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務令第493號）等有關法律法規，12月28日，經市政府批準并成立了由市安監局牽頭，市安監局、市監察局、市公安局、市總工會和澧縣政府等單位組成的澧縣楊家坊鄉“12·28”非法生產煙花爆竹較大爆炸事故調查組，由市安監局副局長陳宏元擔任事故調查組組長，市監察局副局長袁萬明、澧縣人民政府副縣長劉輝為副組長，同時，邀請市檢察院派員參與事故調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、綜合分析和反復論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故的原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發生地情況

1.非法生產情況：2013年12月24日，尹開釗受尹華廷之邀，決定從事“笛音”非法生產。尹開釗要高守文聯系一個房屋想用于生產“笛音”。12月25日，高守文與溫超玉、冉成林向高永枝、黃作玉夫婦提出租用其位于燕涔村7組的閑置的老屋，兩人均表示同意。溫超玉、冉成林、尹開釗、尹華廷查看現場后要求更換電線。26日上午，高永枝請電工將電線重新安裝，尹開釗與尹華廷用一輛白色面包車分別將電動機、液壓機以及原材料（約125公斤高氯酸鉀和約62公斤對苯二甲酸氫鉀）運入現場，隨即溫超玉、冉成林二人負責連接好線路，開始調試機器。12月27日，尹華廷、溫超玉、冉成林邀集黃學淑和庹先迪在現場開始生產“笛音”，由尹華廷、黃學淑、庹先迪負責拌藥，冉成林、溫超玉負責壓餅。

2.作業場所情況：作業場所位于常德市澧縣楊家坊鄉燕涔村7組，是高永枝、黃作玉夫妻閑置老屋，墻體為土磚結構，坐南朝北一共三間，總面積約90平方米。西邊為偏屋，中間為正屋，東邊為堂屋，每間屋面積大小相等約為30平方米。偏屋被分隔成三間，為臥室和雜物間，正屋分隔成兩間，其中后半間用于安裝液機、前半間用于堆放半成品，堂房堆放原材料。

（二）有關人員基本情況

1、尹開釗，男，44歲，湖南省常德市臨澧縣九里鄉泉水村2組人，無業。先后4次因盜竊罪被判刑合計14年，因2次銷贓被勞教合計4年，系此次非法生產“笛音”組織者。

2、黃作玉，女，57歲，湖南省常德市澧縣楊家坊鄉燕涔村7組人，系此次非法生產“笛音”房屋屋主。（已刑拘）

3、高永枝，男，60歲，湖南省常德市澧縣楊家坊鄉燕涔村7組人，系此次非法生產“笛音”房屋屋主。（已刑拘）

4、溫超玉，女，49歲，湖南省常德市澧縣楊家坊鄉燕涔村3組人，與冉成林系夫妻關系，系此次非法生產“笛音”工人。（事故中死亡）

5、冉成林，男，52歲，湖南省常德市澧縣楊家坊鄉燕涔村3組人，系此次非法生產“笛音”工人。（事故中死亡）

6、黃學淑，女，73歲，湖南省常德市澧縣楊家坊鄉燕涔村7組人，系此次非法生產“笛音”工人。（事故中死亡）

7、尹華廷，男，29歲，湖南省常德市臨澧縣九里鄉泉水村9組人，尹開釗的外甥，系此次非法生產“笛音”組織者、工人。（事故中死亡）

8、庹先迪，男，73歲，湖南省常德市澧縣楊家坊鄉燕涔村3組人，系此次非法生產“笛音”工人。（事故中死亡）

9、庹先梅，男，77歲，系澧縣楊家坊鄉燕涔村二組人，事故中因房屋坍塌死亡。

10、高守文，男，47歲，湖南省常德市澧縣楊家坊鄉燕涔村7組人，系此次非法生產“笛音”場所聯系人。（公安機關高守文不構成刑事犯罪，故不予處罰）

（三） 有關監管部門監管情況

1.楊家坊鄉人民政府應正確履行安全生產監管工作職責，成立并領導安全生產委員會工作。

經調查發現：該鄉年初對安全生產工作進行了安排部署，明確了由鄉黨委書記、鄉長全面負責、副鄉長直接負責全鄉安全生產工作，建立了安監站負責安全監管和信息摸排、派出所負責打擊取締的“打非治違”工作機制，但未建立安全生產工作例會制度、未制定上報重大安全事故應急處理預案、未建立非法生產窩點和從業人員動態管理檔案；全年僅配合參與和獨自開展打非行動各一次，未按照《湖南省人民政府關于進一步嚴厲打擊非法生產經營煙花爆竹行為的通知》的要求，對排查出的安全生產隱患未認真排除，對發現的非法生產情況未及時處理和上報。

2. 澧縣安監局應對本行政區域內安全生產實施綜合監督管理，指導、協調、檢查和督促下一級人民政府以及同級有關部門積極開展煙花爆竹生產經營隱患排查和打非治違工作。

經調查發現：澧縣安監局負責打非治違辦公室的日常工作，但履責不到位，沒有認真督促、指導鄉鎮開展煙花爆竹非法生產經營線索摸排，也沒有積極協調、督促有關部門深入開展對煙花爆竹非法生產經營行為打擊取締行動。沒有督促有關部門對非法生產煙花爆竹原輔材料來源進行追查。

3.澧縣公安局應在當地人民政府的統一組織領導下，會同縣安監、工商、質監等有關部門建立聯合執法機制，依法打擊和取締煙花爆竹非法生產、經營、存儲行為。

經調查發現：澧縣公安局在打非工作中不積極認真履行職責，對制造煙火藥的材料源頭管控沒有建立有效機制，沒有建立打非治違行動資料；對非法生產的打擊缺乏溝通與協作，被動參與全縣部署的打擊非法生產行動；對非法生產的打擊缺乏力度，按照《湖南省人民政府關于進一步嚴厲打擊非法生產經營煙花爆竹行為的通知》規定，多次違法行為和超過3公斤的煙火藥非法生產行為均應提起刑事責任追究，而近年來安監部門移交的非法生產煙火藥最多單次超過500公斤，今年現場查獲一名多次違法人員和非法生產煙火藥單次達403公斤，最高僅給予治安拘留10天處理，對于火藥來源沒有深入開展調查，致使安全隱患長期存在。

4. 澧縣工商局應依法查處生產、銷售假冒他人注冊商標、假冒產地的煙花爆竹和銷售劣質煙花爆竹行為，查處取締無照從事涉及安全生產的生產經營活動，配合有關部門查處取締無證從事涉及安全生產的生產經營活動。

經調查發現：2013年，澧縣“打非辦”雖然沒有通知該局參與煙花爆竹專項行動，但該局沒有主動履行法定職責，積極主動開展打非治違行動。

5. 澧縣質監局應負責煙花爆竹的產品質量監督管理，打擊非法生產煙花爆竹和生產劣質煙花爆竹行為。

經調查發現：澧縣質監局將全縣煙花爆竹監管共劃分為澧陽、雷公塔和垱市三大區域，楊家坊鄉燕涔村屬垱市稽查中隊管轄，且制定了《煙花爆竹“打非治違”專項工作方案》，垱市稽查中隊對所轄區域內出售煙花鞭炮質量進行了抽查。2013年，澧縣“打非辦”雖然沒有通知該局參與煙花爆竹專項行動，但但該局不能較好地履行法定職責，積極主動開展打非治違行動。

二、事故發生經過和應急處置情況

（一）事故發生經過

2013年12月28日7時左右，尹開釗開車送尹華廷到達作業現場后（尹開釗即時離開），尹華廷組織溫超玉、冉成林、黃學淑、庹先迪開始生產“笛音”。7點28分，冉成林、溫超玉在壓餅時因操作不當，產生爆炸，冉成林、溫超玉、黃學淑、庹先迪、尹華廷被當場炸死，爆炸將一墻之隔的鄰居庹金玉的偏屋炸垮，將屋內庹先梅砸死。事故共造成6人死亡，一棟三正三偏土坯房整體坍塌，附近200米范圍內房屋門窗及吊頂均不同程度受損。

（二）應急救援情況

事故發生后，楊家坊鄉鄉黨委書記劉顯武、鄉長龐超立即上報縣安監部門，并組織鄉鎮干部搶險救援。澧縣縣委書記彭孟雄，縣委副書記、代縣長李育智等領導立即帶領安監、公安、消防、衛生等有關人員趕赴現場，組織搶險救援，處理善后事宜，并立即向市安監部門進行匯報。接到事故報告后，市委書記王群、市委副書記、市長周德睿立即做出指示，迅速啟動事故應急處置預案，市政府副市長、市公安局局長胡丘陵帶領市安監局、市公安局等有關部門負責人趕赴事故現場組織開展搶險救援工作。目前，善后處理工作已結束，當地社會秩序穩定。

三、事故原因分析和事故性質認定

（一）事故直接原因

冉成林、溫超玉二人無煙花生產操作資質，在用液壓機壓“笛音”藥餅時操作不慎，產生爆炸，并引發旁邊藥餅（約100餅以上，藥量4.3公斤左右）爆炸，其產生的火焰、沖擊波和飛散物又引發正屋南房的半成品和東邊堂屋內存放的高氯酸鉀和對苯二甲酸氫鉀的混合藥物（約125公斤高氯酸鉀和約62公斤對苯二甲酸氫鉀）爆炸，沖擊波將一墻之隔的庹金玉的偏屋沖垮，將屋內庹先梅砸死。

（二）事故間接原因

1.尹開釗、尹華廷不具備煙花爆竹生產資質，組織冉成林、溫超玉等人非法生產“笛音”，所有參與非法生產者均未取得煙花爆竹從業資質，沒有經過培訓，不了解“笛音”生產工藝，冒險盲目蠻干。

2、燕涔村黨支部開展打擊非法生產宣傳教育不積極、不主動，沒有按照安全生產責任制要求積極開展非法生產線索摸排，也沒有建立打非治違臺帳，組干部對組織非法生產的可疑人員不盤查。

3、楊家坊鄉安監辦對安全生產工作重視不夠，沒有及時傳達部署上級安全生產文件指示，沒有建立打非治違行動臺帳；安全監管履責不到位，7月到12月多次檢查發現農戶作坊非法生產半成品的情況，包括對唐作朝非法生產煙火藥行為處理都是以停工通知代替處罰。在事故調查中向事故調查組提供虛假資料。

4、楊家坊鄉派出所對打擊非法生產工作沒有引起足夠重視，沒有建立打非治違臺帳和相關系統資料。在打擊唐作朝非法生產煙火藥執法行動中，未依法追究相關人員責任，也未追查火藥配料來源。

5.楊家坊鄉人民政府安全生產履職不到位，打非不積極，安全生產各項制度不完善，在轄區內未認真組織經常性安全生產隱患排查整治，對發現的非法生產情況上報、處理不及時，打擊和取締力度不大。

6、澧縣公安局對安全生產重視程度不夠，打非工作中不積極認真履行職責，沒有嚴格落實《湖南省人民政府關于進一步嚴厲打擊非法生產經營煙花爆竹行為的通知》等法律法規，對非法生產的監管缺失、打擊不夠，尤其對于煙火藥源頭從未認真調查，致使安全隱患長期存在。

7、澧縣安監局負責打非治違辦公室的日常工作，履行非法生產的整治和懲處職責不積極、不主動、不嚴肅，未認真組織、協調、督促全縣打非治違工作，對轄區內非法生產舉報隨報隨轉，對發現的非法生產、存儲煙火藥問題沒有督促有關部門及時打擊取締。開展安全隱患排查整治機制不健全，行動不深入、效果不明顯。

8、澧縣人民政府對安全生產工作重視不夠，組織領導不力，每季度召開安全生產工作例會，政府和各職能部門主要領導長期缺席，未按照有關規定做出決定、形成紀要，并明確專人認真落實會議確定的各項防范措施。安全生產工作開展不深入，在全省部署的6至9月安全生產大檢查行動中，縣政府常務會議9月上旬才開始研究部署，澧縣政府及相關部門兩次被省安委會點名通報。對全縣打非工作不重視，縣“打非辦”僅有三名安監局和一名公安局工作人員，均為兼職，未要求工商、質監部門參與。

（三）事故性質

經調查認定，該事故是一起因非法生產煙花爆竹引發的較大生產安全責任事故。

四、有關事故責任分析和責任人（單位）的處理建議

（一）追究刑事責任的人員

尹開釗，湖南省常德市臨澧縣九里鄉農民，多次服刑，系本次非法生產“笛音”的組織者，2014年5月27日，常德市澧縣人民法院以犯非法制造爆炸物罪，已判處其有期徒刑9年。

（二）免予追究責任的人員

1.尹華廷，此次非法生產“笛音”組織者、工人，鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。

2. 溫超玉，此次非法生產“笛音”工人，鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。

3. 冉成林，此次非法生產“笛音”工人，鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。

4.黃學淑，此次非法生產“笛音”工人，鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。

5.庹先迪，此次非法生產“笛音”工人，鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。

（三）建議給予黨紀政紀處分的人員

1、汪崇平，中共黨員，澧縣楊家坊鄉燕涔村支部書記，未認真落實安全生產責任制要求，對轄區內非法生產未進行認真細致摸排，致使非法生產安全隱患長期存在，對事故發生負有主要領導責任，依據《湖南省重大安全生產事故行政責任追究補充規定》第六條規定，建議給予其留黨察看一年的處分。

2、劉姻文，中共黨員，澧縣楊家坊鄉人民政府安監辦主任（事業單位人員），作為本鄉安全生產和打擊非法生產煙花爆竹工作的具體負責人，安全生產監管執法不嚴，打非治違排查不細致，導致非法生產煙花爆竹隱患長期存在，對事故發生負有主要領導責任，依據《湖南省重大安全生產事故行政責任追究規定》第十二條規定，建議給予其行政撤職處分。

3、覃業友，中共黨員，澧縣楊家坊鄉派出所所長，作為本鄉煙花爆竹公共安全管理的第一責任人，對打擊非法生產工作沒有引起足夠重視，開展打非執法疲軟，未認真追究違法人員和追查火藥配料源頭，致使非法生產隱患長期存在，對事故發生負有主要領導責任，依據《湖南省重大安全生產事故行政責任追究規定》第十二條規定，建議給予其行政撤職處分。

4、庹革平，中共黨員，澧縣楊家坊鄉人民政府副鄉長，作為鄉鎮政府安全生產工作的分管負責人和打擊非法生產煙花爆竹工作的主要領導，未嚴格按照各級要求部署落實安全生產工作，開展打擊煙花爆竹非法生產工作流于形式，對事故發生負有重要領導責任，依據《湖南省重大安全生產事故行政責任追究規定》第十二條規定，建議給予其行政撤職處分。

5、龐超，中共黨員，澧縣楊家坊鄉鄉長，作為鄉鎮政府安全生產工作的第一責任人，安全生產領導責任制和工作機制松懈，未嚴格部署打擊煙花爆竹非法生產工作，對事故發生負有重要領導責任，依據《湖南省重大安全生產事故行政責任追究規定》第十二條規定，建議給予其行政記過處分，事故發生后已經被免除所任職務。

6、劉顯武，中共黨員，澧縣楊家坊鄉黨委書記，作為鄉鎮黨委政府工作全面負責的主要領導，未嚴格督促政府認真履行安全生產監管職責，研究部署打擊非法生產工作不力，對事故發生負有重要領導責任，依據《湖南省重大安全生產事故行政責任追究補充規定》第六條規定，建議給予其黨內警告處分，事故發生后已經被免除所任職務。

7、李小云，中共黨員，澧縣公安局治安大隊副大隊長兼危爆管理中隊中隊長，作為全縣煙花爆竹公共安全管理的具體負責人，開展非法生產的打擊行動不力、執法不到位，對事故發生負有重要領導責任，依據《湖南省重大安全生產事故行政責任追究規定》第十二條規定，建議給予其行政記大過處分。

8、張維平，中共黨員，澧縣公安局治安大隊大隊長，作為全縣煙花爆竹公共安全管理的分管負責人，未積極主動開展打擊非法生產行動，未督促建立制造煙火藥材料源頭管控有效機制，對事故發生負有重要領導責任，依據《湖南省重大安全生產事故行政責任追究規定》第十二條規定，建議給予其行政記過處分。

9、向平華，中共黨員，澧縣公安局副政委，作為全縣煙花爆竹公共安全管理的主要負責人，對非法生產的打擊缺乏重視和力度，未督促建立打擊非法生產的溝通協作和工作機制，對事故發生負有重要領導責任，依據《湖南省重大安全生產事故行政責任追究規定》第十二條規定，建議給予其行政警告處分。

10、李方斌，中共黨員，澧縣安監局執法監察大隊大隊長，作為縣打擊非法生產煙花爆竹日常業務工作的具體負責人，被動執法，未經常性開展非法生產工作排查和整治，對事故發生負有重要領導責任，依據《湖南省重大安全事故行政責任追究規定》第十二條規定，建議給予其行政記大過處分。

11、胡云忠，中共黨員，澧縣安監局黨組副書記、副局長，作為縣打擊非法生產煙花爆竹日常工作的分管負責人，未積極履行打擊非法生產工作職責，部署督導開展打擊非法生產專項行動不到位，對事故發生負有重要領導責任，依據《湖南省重大安全事故行政責任追究規定》第十二條規定，建議給予其行政記過處分。

12、潘海平，中共黨員，澧縣安監局黨組書記、局長，作為煙花爆竹生產行業主管部門的主要領導和縣打擊非法生產煙花爆竹工作領導小組辦公室主任，未建立聯合打擊非法生產煙花爆竹工作有效機制，對煙花爆竹打非治違工作指導、協調、督查不力，對事故發生負有重要領導責任，依據《湖南省重大安全事故行政責任追究規定》第十二條規定，建議給予其行政警告處分。

13、劉輝，中共黨員，澧縣人民政府副縣長，作為全縣安全生產工作的分管政府領導和縣打擊非法生產煙花爆竹工作領導小組組長，沒有嚴格建立健全安全生產領導責任制和工作機制，打擊非法生產工作部署不及時、工作不細致，對事故發生負有重要領導責任，依據《湖南省重大安全生產事故行政責任追究規定》第十二條規定，建議給予其行政警告處分。

（四）建議給予行政處罰的人員

高永枝、黃作玉（女），均系澧縣楊家坊鄉農民（兩人為夫妻關系），為非法生產煙火藥提供場所出租、電力改造等便利條件，對此次事故的發生負直接責任，依據《無照經營查處取締辦法》（國務院第370號令）第14條、15條之規定，建議由澧縣工商局給予其罰款20000元的行政處罰。

（五）其他處理

1、責成澧縣楊家坊鄉人民政府向澧縣人民政府寫出深刻檢查，并對其實行“一票否決”。

2、責成澧縣公安局、澧縣安監局向澧縣人民政府寫出深刻檢查，全市通報批評，并對其實行“黃牌警告”。

3、責成澧縣人民政府向常德市人民政府寫出深刻檢查，并全市通報批評。

4、責成澧縣人民政府對澧縣工商局、澧縣質監局進行警示約談。

五、事故防范和整改措施建議

澧縣楊家坊鄉“12.28”非法制造煙火藥較大爆炸事故給人民群眾生命財產帶來了重大損失，影響很大，教訓十分深刻。為了進一步細化工作措施，切實落實“打非”責任，有效防范類似事故發生，提出如下措施建議：

（一）楊家坊鄉人民政府：要確實強化對安全生產工作的組織領導，全面學習領會上級關于加強安全生產工作的指示要求，牢固樹立安全生產“紅線”意識和“底線”思想。要認真貫徹落實文件規定，不斷建立健全安全生產相關措施制度。充分發揮村（居）支部成員、黨員、小組長和信息員的作用，全面加強安全生產隱患排查整治，積極構建安全生產隱患排查橫向到邊、縱向到底的體系，對非法生產開展經常性排查。嚴格落實安全生產打非治違主體責任，黨委、政府要督促各級安全監管人員和安監、公安等部門對非法違法生產經營行為采取有力措施進行打擊和取締，并及時上報上級安全生產監管部門。

（二）澧縣安監局：嚴格落實國家、省、市關于做好安全生產工作的指示要求，不斷建立健全安全生產相關制度，積極履行安全生產監管職責。根據本地安全生產監管重點，在全縣范圍內構建全覆蓋的安全生產工作監管體系，深入開展隱患排查，分縣、鄉、村、企業建立四級隱患臺帳，嚴格落實隱患整治措施、責任、時限、資金、預案。對非法違法生產經營行為要“零容忍”，建立有獎舉報制度，鼓勵群眾積極舉報非法違法行為，對舉報的情況迅速處理，一經核實立即嚴厲打擊，徹底取締，對為非法生產煙花爆竹提供原材料的行為要視同非法生產行為予以嚴厲查處。

（三）澧縣公安局：積極履行安全生產相關職責，不斷建立健全公安部門安全生產打非治違工作機制，加強與安監、質監、工商等部門的協調配合，實現打非治違信息共享、聯合執法。立即強化對非法生產的重視程度和打擊力度，要明確一支專門打非治違隊伍，加強對本地區非法違法生產經營行為的打擊取締，特別是對煙花爆竹和涉爆物品要加強管理，對制造煙火藥的材料源頭要加強管控。

（四）澧縣工商局：積極履行安全生產相關職責，不斷建立健全工商部門安全生產打非治違工作機制。加強與公安、安監、質監等部門的協調配合，主動開展經常性打非治違行動，積極查處未取得許可證照的非法違法生產經營行為，對人民政府依法關閉的生產經營單位及時吊銷營業執照。加大對煙花爆竹非法違法生產經營行為的打擊查處力度，并督促、指導下級工商部門積極配合、參與有關安全監管部門開展的安全生產打非治違行動。

（五）澧縣質監局：要積極履行安全生產相關職責，不斷建立健全質監部門安全生產打非治違工作機制，加強與公安、安監、工商等部門的協調配合，主動開展經常性打非治違行動，不斷加強對煙花爆竹產品質量的監督管理。

（六）澧縣人民政府：要嚴格落實“一崗雙責、黨政同責”的要求，不斷加強對全縣安全生產工作的組織領導。督促全縣各級各部門及時完善安全生產工作相關制度，建立本地區安全生產事故應急處理預案。要落實安全生產打非治違主體責任，由政府牽頭公安、安監、質監、工商等部門成立打非治違專職隊伍，完善機制、配齊裝備，嚴厲打非。對發現的非法違法生產經營行為要堅持露頭就打、一打到底，對非法違法生產經營行為要堅決查處，及時取締非法作業場所、收繳、銷毀非法作業工具和材料，對相關責任人員要嚴格依法追究責任，堅決杜絕死灰復燃。要督促各級各部門在全縣范圍內深入開展隱患排查整治，對重大隱患要掛牌督辦，堅決防止由隱患演變為安全事故。要加強安全生產法律法規等相關內容的宣傳教育，要采取多種形式，在村組、社區、城鄉結合部、縣鄉交界點，特別是有煙花爆竹非法生產傳統的地區，要加大宣傳力度，讓群眾充分認識到非法生產的危害性，并設立舉報電話，對舉報屬實的要給予獎勵，充分發動群眾舉報非法生產，讓非法生產無處藏身。