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東莞市塘廈鎮東莞佳盈電子有限公司“11·17”墜樓事故調查報告

2016年11月17日21時許,位于塘廈鎮平山村工業區先鋒路22號的東莞佳盈電子有限公司發生一起墜樓事故,造成一人死亡。

2016年12月7日,東莞市安全生產監督管理局收到死者家屬車云龍提交的《生產安全責任事故認定申請書》,文中請求“依法認定張同芳2016年11月17日在東莞市佳盈電子有限公司加班期間墜樓身亡的人身傷亡事故為生產安全責任事故,請求依法追究用人單位東莞市佳盈電子有限公司的法律責任”。

為進一步查明事故原因,明確事故責任,吸取事故教訓,2016年12月8日,東莞市安全生產委員會辦公室發出《關于合并調查塘廈11·17高處墜落事故的函》,要求由塘廈鎮“12·2”吊車吊臂脫落事故調查組對該起事故同時展開調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘察、調查取證,基本查清了事故人員傷亡情況,認定了事件性質,現將有關情況報告如下:

一、事故單位基本情況

(一)企業基本情況

東莞佳盈電子有限公司,類型:有限責任公司(臺港澳法人獨資),住所:東莞市塘廈鎮平山村,法人代表:伍玉霞,成立日期:2000年9月,營業期限至2015年9月1日,經營范圍:生產和銷售電子鐘表及電子塑膠五金制品(涉外許可證除外)、LED燈飾制品。

(二)人員傷亡情況

死者張同芳,女,漢族,1984年2月26日出生,身份證號:????????? ,身份證住址:??????? 。

死者于2016年3月11日填寫了東莞佳盈電子有限公司《員工入職資料登記表》,入職部門:二課,崗位:員工,工號:E5H087-160312。

二、事故調查情況

(一)現場勘查情況

1、涉事宿舍樓情況

東莞佳盈電子有限公司員工宿舍位于塘廈鎮平山社區先鋒路22號,建于上世紀90年代,建筑面積6186m2,為天然基礎、六層框架結構。該建筑物目前結構完整,廠房和員工宿舍1999年12月通過東莞市立信拍賣行拍賣所得;員工宿舍二~六層走廊欄桿高度為1.1m,房間窗臺高度為0.9m,樓梯間扶手高度為0.8m,樓梯間歇臺處低窗窗臺高度為0.5m, 上人屋頂挑檐攔桿高度為0.4m,屋頂違法增建了鋼結構鐵皮棚。

2、涉事企業生產車間情況

涉事企業共有A、B兩棟廠房(廠房左側相連的是貨臺),廠房右側是女員工宿舍,宿舍與廠房有20余米的距離。死者跌落處除女生宿舍外無其他建筑物,跌落處到B廠房之間有兩個花壇和一個籃球場。

(二)相關人員調查情況

事故調查組先后對東莞佳盈電子有限公司生產部經理、人力資源課課長等10人制作《詢問筆錄》,對東莞市塘廈鎮平山居委會黨工委書記、黨工委員、安全辦巡查員等5人制作詢問筆錄。經調查顯示及筆錄情況,死者張同芳在事發當日向東莞佳盈電子有限公司提交《請假申請表》,請假日期為2016年11月17日7時45分至2016年11月17日16時45分,且未參加企業晚班生產。

(三)資料查閱情況

1、東莞佳盈電子有限公司提供的《請假申請表》顯示,請假日期為2016年11月17日上午7時45分起至2016年11月17日下午16時45分止。

2、東莞佳盈電子有限公司提供的《考勤結果明細表》顯示,張同芳于2016年11月17日請事假8小時,工作時間空白。

3、東莞佳盈電子有限公司提供的2016年11月17日的《實際加班申請表》(日常)中無死者張同芳的名字。

三、事故發生經過和救援情況

東莞佳盈電子有限公司清潔工李愛英2016年11月17日21時許,從廠區外面回到廠區內宿舍途中,發現有人趴在地上,開始以為有人喝醉酒,后跟其他人一起查看時發現該人頭部位置有一灘血,隨后向保安報告。保安撥打120急救電話,120醫護人員隨后趕到現場,經確認,死者已死去多時。??????????????????

事故發生后,企業向社區和公安報告了事故情況。社區工作人員向鎮社保和維穩部門報告了事故情況。

此次事故救援未造成群眾恐慌,未引發次生事件,應急救援評估得當。

四、事故性質

(一)公安部門刑事犯罪認定情況

2016年12月6日,死者親屬張同崗依法向東莞市公安局提出非正常死亡的控告,通過調查,2017年1月5日,市公安局向張同崗發出《不予立案通知書》(東公不立字〔2017〕00008號),認為無違法犯罪事實發生,決定不予立案。

(二)事故性質認定情況

根據《國家安全監管總局印發關于生產安全事故調查處理中有關問題規定的通知》(安監總政法〔2013〕115號)第二條的說明:《條例》第二條所稱生產經營活動,是指在工作時間和工作場所,為實現某種生產、建設或者經營目的而進行的活動,包括與工作有關的預備性或者收尾性活動。

經查,死者張同芳在事發當日向東莞佳盈電子有限公司提交《請假申請表》,請假日期為2016年11月17日7時45分至2016年11月17日16時45分;經向加班人員詢問了解及企業使用的《實際加班申請表》,顯示死者張同芳在事發當日未曾參加企業組織的18時至22時的夜班生產工作。

事故調查組經調查認定:死者張同芳事發時處于休假中,事故發生時死者未曾參與企業的生產經營活動,死者不是在工作時間為實現某種生產、建設或者經營目的而進行的活動中造成的人身傷亡,東莞市塘廈鎮東莞佳盈電子有限公司“11·17”墜樓事故不屬于生產安全事故。

四、相關部門執法檢查情況

(一)安全監管部門執法檢查情況

事故發生后,2016年12月23日,東莞市安全生產監督管理局執法支隊對東莞佳盈電子有限公司進行執法檢查,發現該企業存在7處安全隱患,執法人員依法發出《現場檢查記錄》(NO:1013540)、《責令限期整改指令書》(NO:106401),責令該公司限期整改,具體安全隱患如下:

1、安全生產檔案資料不齊全

(1)未能提供各生產部門的安全生產教育和培訓情況的記錄;

(2)未能提供安全生產資金投入的有關記錄;

(3)未能提供各生產部門的隱患排查治理情況記錄;

(4)未能提供危險化學品安全管理操作規程。

2、作業現場存在安全隱患

(1)生產車間一樓危險化學品臨時倉庫內危險化學品安全管理不規范;

(2)生產車間一樓危險化學品臨時倉庫內存放的危險化學品過多;

(3)生產車間五樓調漆房通風條件不符合規范要求。

(二)住建部門檢查情況

根據現行《建筑法》、《民用建筑設計通則》GB50352-2005、《住宅設計規范》(GB50096-1999)2011版、《住宅建筑設計規范》GB50368-2005、《宿舍建筑設計規范》JGJ36-2005的具體要求:6.6.3條款陽臺、外廊、室內回廊、內天井、上人屋面以及室外樓梯等臨空處應設置防護欄桿,欄桿應以堅固、耐久的材料制作并能承受規范規定的水平荷載,臨空高度24m以下時,欄桿高度不應低于1.05m;3.7.3/4.6.11條款低層、多層住宅/宿舍的欄桿高度不應低于1.05m;5.1.5條款外窗窗臺距樓面、地面的凈高低于0.9m時,應有防護設施;5.2.3條款扶手高度不應小于0.9m;6.7.7條款室內樓梯扶手高度自踏步前緣線量起不宜小于0.9m。

塘廈鎮住建局認為,該員工宿舍樓梯間歇臺處低窗窗臺高度、樓梯間扶手高度、上人屋頂挑檐欄桿高度均不符合國家現行規范要求,且屋頂違法增建了鋼結構鐵皮棚,存在較大的安全隱患。

五、相關單位的處理意見

此次事故發生地點位于企業廠區內部,且事故發生時企業正處于加班生產狀態,塘廈鎮平山社區居民委員會在得到事故消息后未及時向安全監管部門報告,反映出塘廈鎮平山居委會整體安全意識不強,警覺性不高,鑒于此次事故不屬于生產安全事故,建議由塘廈鎮人民政府對平山社區居民委員會進行全鎮通報批評,督促該居委會在特別防護期要高度重視事故報告工作,認真貫徹執行《關于進一步加強生產安全事故信息報告工作的通知》(東府辦函〔2017〕142號),防止發生事故漏報、遲報情況。

六、事故隱患整改措施

1、由塘廈鎮安全監管分局督促企業落實安全生產主體責任,對查出的生產經營活動中存在的安全隱患及時進行整改;

2、由塘廈鎮相關部門督促企業對建構筑物存在的安全隱患進行整改,并以此開展相關建構筑物的安全隱患排查整治工作;

3、由塘廈鎮綜合執法部門依法對企業存在的違章搭建的違法行為進行處理;

4、企業要吸取事故教訓,在完成安全隱患整改的同時做好員工心理健康方面的工作,一是企業黨團工會組織應充分發揮作用,尤其是基層組織,應經常關心員工的生活和心理狀況,及時發現心理狀態欠佳的人員,幫助員工解決實際問題,舒緩心理壓力;二是在遠離家鄉的狀況短期內無法改變的情況下,企業要想方設法為員工營造溫馨的氛圍,增強員工的歸屬感。

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