2017年12月21日17時30分許，上海臻馳實業(yè)有限公司委托南通市東瑞建設(shè)有限公司在嶗山區(qū)檀香灣小區(qū)1號樓進行燈具樣板安裝，一名安裝工人因安全索操作不當(dāng)從高處墜落，經(jīng)搶救無效死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，嶗山區(qū)政府成立了由區(qū)安監(jiān)局牽頭、金家?guī)X街道辦事處、嶗山公安分局、區(qū)市政公用局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會等部門參加的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)檢察院參與事故調(diào)查工作，調(diào)查組組長由區(qū)安監(jiān)局局長矯雙慶同志擔(dān)任。
調(diào)查組按照“四不放過”和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，認真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查詢問等方式，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任者的處理建議、事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故單位情況
（一）事故單位
名稱：南通市東瑞建設(shè)有限公司
住所：啟東市近海鎮(zhèn)公益村
法定代表人：沈?qū)W飛
注冊資本：5000萬元整
公司類型：有限責(zé)任公司
經(jīng)營范圍：房屋建筑工程施工、市政公用工程施工總承包，建筑裝修裝飾工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、機電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包等
資質(zhì)證書：建筑工程施工總承包貳級、市政公用工程施工總承包貳級、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包貳級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級、建筑機電安裝工程專業(yè)承包貳級；證書編號：D232019667。安全生產(chǎn)許可證編號：蘇JZ安許證字[2009]063002-1。
（二）事故有關(guān)單位
1、上海臻馳實業(yè)有限公司
住所：上海市奉賢區(qū)青村鎮(zhèn)南奉公路385號3幢153車間
法定代表人：張玲萍
注冊資本：人民幣500萬元整
公司類型：有限責(zé)任公司（國內(nèi)合資）
經(jīng)營范圍：照明設(shè)備、電器設(shè)備的制造、加工等
2、青島太平灣物業(yè)發(fā)展有限公司（嶗山區(qū)檀香灣物業(yè)）
住所：青島市嶗山區(qū)李山東路6-1號（檀香灣）
法定代表人：王篤杰
注冊資本：叁佰萬元整
公司類型：其他有限責(zé)任公司
經(jīng)營范圍：物業(yè)管理、清潔服務(wù)（不含高空作業(yè)）、建筑裝飾工程等
（三）事故單位項目安全管理情況
1、南通市東瑞建設(shè)有限公司:建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度、高空作業(yè)人員安全操作規(guī)程、高處作業(yè)安全檢查表；制定了生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；對從業(yè)人員進行了安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，作業(yè)現(xiàn)場安排專人負責(zé)安全管理，張偉及其他高處作業(yè)人員均持有高處作業(yè)資格證書，上崗前進行了相關(guān)的培訓(xùn)?，F(xiàn)場工人佩戴了安全帽、反光背心、安全繩、安全帶、自鎖器、吸盤等安全防護裝備，作業(yè)設(shè)備、防護用品均有產(chǎn)品合格證。對臨時雇傭工人安全教育流于形式，現(xiàn)場安全管理和生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作不到位，未制止和糾正違章作業(yè)行為；未制定施工作業(yè)方案、懸掛設(shè)備安全操作規(guī)程、懸掛設(shè)備安裝及調(diào)試技術(shù)規(guī)程、懸掛設(shè)備安全檢查制度；未到行政主管部門進行備案（南通市東瑞建設(shè)有限公司在燈具安裝工程中是勞務(wù)分包，通常中標(biāo)后由總包負責(zé)到行政主管部門進行備案）。
2、上海臻馳實業(yè)有限公司: 建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度；制定了生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；對從業(yè)人員進行了安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。上海臻馳實業(yè)有限公司安排技術(shù)人員負責(zé)現(xiàn)場燈具樣板技術(shù)指導(dǎo)。
（四）燈具樣板安裝施工相關(guān)情況
1、施工基本情況
前期，嶗山區(qū)中心城區(qū)樓宇亮化工程建設(shè)單位嶗山區(qū)環(huán)衛(wèi)園林總公司 在網(wǎng)上發(fā)布了招標(biāo)公告，包括檀香灣小區(qū)在內(nèi)共有200多棟樓宇在亮化范圍內(nèi)。上海臻馳實業(yè)有限公司為了推銷燈具產(chǎn)品，準(zhǔn)備做一個燈具樣板，向參與競標(biāo)的公司進行推銷。12月15日，上海臻馳實業(yè)有限公司山東區(qū)域的業(yè)務(wù)推廣負責(zé)人李杰亮找到南通市東瑞建設(shè)有限公司青島地區(qū)負責(zé)人朱健健，兩人代表公司簽訂了燈具樣品安裝施工協(xié)議，協(xié)議約定：“乙方（南通市東瑞建設(shè)有限公司）根據(jù)甲方（上海臻馳實業(yè)有限公司）要求為甲方提供燈具樣品安裝服務(wù)，甲方在乙方安裝完畢，確認安裝合格后支付相應(yīng)報酬給乙方；安全責(zé)任約定：依法要做好各項安全防護工作、施工中乙方因操作不當(dāng)?shù)热藶樵斐傻陌踩鹿剩梢曳匠袚?dān)全部責(zé)任、乙方要做好現(xiàn)場的安全防護用具工作、出現(xiàn)安全隱患時，乙方要及時予以排除”。之后，朱健健聯(lián)系了嶗山區(qū)檀香灣物業(yè)，物業(yè)審查了南通市東瑞建設(shè)有限公司安裝資質(zhì)等相關(guān)情況，并洽談了安裝燈具樣板有關(guān)事宜，約定臨時借用嶗山區(qū)檀香灣物業(yè)場地，并約定安全方面由南通市東瑞建設(shè)有限公司負責(zé)，燈具樣板安裝選在檀香灣小區(qū)1號樓，共26層，12月18日開始安裝。
2、安全護具使用方法及安全保護原理
燈具安裝全部采用外掛“蜘蛛人”作業(yè)方式進行。使用的安全護具按照“誰作業(yè)誰安裝”的“行規(guī)”，由工人自己負責(zé)安裝。首先把主繩和副繩系在樓頂?shù)匿摻Y(jié)構(gòu)上，然后把安全帶系在鋼結(jié)構(gòu)架子上，將主繩在坐板U型卡扣上打一個活結(jié)，將坐板安裝在主繩上，在副繩上安裝自鎖器，最后把安全帶的掛鉤掛在自鎖器上，此時坐進坐板就可以開始工作。
主繩系于坐板U型卡扣上的活接，在繩索處于自然下垂?fàn)顟B(tài)時，可以起到固定作用，防止坐板下滑，與安裝在副繩上的自鎖器配合，起到輔助保護作用。坐掛在坐板上的“蜘蛛人”向下移動時，需要先手動將自鎖器往下滑動，然后再用手向上遞送主繩使坐板下降。自鎖器與“蜘蛛人”的胸式安全帶相連卡在副繩上。自鎖器在突然受力時可自動鎖死，阻止下降，起到保護作用，其保護原理與汽車安全帶類似。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
12月21日下午13時，南通東瑞建設(shè)公司嶗山區(qū)檀香灣物業(yè)安裝項目負責(zé)人朱健健安排領(lǐng)班張偉帶領(lǐng)工人開始安裝燈具。17時30分許，吊掛在1號樓約第十層高度從事燈具安裝作業(yè)的張偉突然失控墜落地面。技術(shù)員趙立春聽到聲響，從1號樓平臺的西北角，趕到出事現(xiàn)場，見張偉斜臥于平臺上，其安全帶掛在副繩自鎖器上。
（二）救援及現(xiàn)場處置情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員趙立春發(fā)現(xiàn)張偉還有呼吸，趕緊把張偉的安全帶從副繩自鎖器上解開，把張偉平放在平臺上，立即撥打了120急救電話，醫(yī)護人員指導(dǎo)趙立春對張偉進行人工呼吸，約十分鐘120趕到現(xiàn)場，經(jīng)過120救護人員檢查確認張偉死亡，120救護人員立即打了110，約十分鐘110趕到現(xiàn)場。
區(qū)政府各相關(guān)部門負責(zé)人和工作人員于17時40分許接到區(qū)政府應(yīng)急辦的通知后，相繼趕到事故現(xiàn)場開展工作。區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局迅速向有關(guān)人員調(diào)查了解情況，并按規(guī)定向上級安監(jiān)部門報告了事故情況。嶗山公安分局中韓邊防派出所將南通市東瑞建設(shè)有限公司項目經(jīng)理朱健健等有關(guān)人員依法進行了控制。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本次事故造成1人死亡（詳細信息見附件2），直接經(jīng)濟損失約120萬元人民幣。
四、事故原因分析及性質(zhì)認定
（一）直接原因
張偉未正確安裝使用自鎖器，致使突然墜落時自鎖器不能卡緊副繩起到保護作用，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
調(diào)查人員從事故現(xiàn)場提取死者使用的主繩、副繩、坐板、自鎖器、胸式安全帶等安全護具，經(jīng)檢查均為新品。自鎖器的鎖栓未安裝在鎖定位置，而是被置于鎖定插銷外，致自鎖器在突然受重時無法鎖死，失去保護作用。
（二）間接原因
1、南通市東瑞建設(shè)有限公司安全生產(chǎn)管理存在疏漏，對新雇傭工人安全教育培訓(xùn)不到位，未制定作業(yè)方案，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。
2、南通市東瑞建設(shè)有限公司副總經(jīng)理管春東（山東地區(qū)負責(zé)人）督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，對施工現(xiàn)場安全管理、隱患排查治理等工作存在的問題未及時發(fā)現(xiàn)并督促整改，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。
3、南通市東瑞建設(shè)有限公司項目負責(zé)人朱健健督促、檢查安全生產(chǎn)工作不得力，未及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違章違規(guī)作業(yè)行為，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。
4、上海臻馳實業(yè)有限公司對發(fā)包項目的安全生產(chǎn)工作未盡到統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責(zé)，委托、雇用未在區(qū)行政主管部門備案的單位進行高處懸掛作業(yè)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。
綜合以上分析，根據(jù)國家安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，認定該事故是一起因從業(yè)人員違章作業(yè)，生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責(zé)任落實不到位造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認定及對事故責(zé)任者的處理建議
（一）責(zé)任認定
1、工人張偉違反了《安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定，在作業(yè)過程中，未嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和高空作業(yè)人員安全操作規(guī)程，未正確佩戴和使用勞動防護用具，違章作業(yè)，對該起事故負有主要責(zé)任。鑒于張偉已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。
2、南通市東瑞建設(shè)有限公司違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項、第六項和第二十五條第一款的規(guī)定，檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并未制止和糾正違章作業(yè)行為，對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，對該起事故負有重要責(zé)任。
3、南通市東瑞建設(shè)有限公司副總經(jīng)理管春東違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第五項的規(guī)定，督促、檢查公司安全生產(chǎn)工作不到位，對該項目現(xiàn)場管理、隱患排查治理等工作存在的問題未及時發(fā)現(xiàn)并督促整改，對該起事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
4、南通市東瑞建設(shè)有限公司項目負責(zé)人朱健健違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第五項的規(guī)定，督促、檢查該項目安全生產(chǎn)工作不到位，未及時制止違章違規(guī)作業(yè)行為，對該起事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
5、上海臻馳實業(yè)有限公司違反了《安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定，對承包單位的安全生產(chǎn)工作未盡到統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責(zé)，對該起事故負有一定責(zé)任。
（二）處理建議
1、南通市東瑞建設(shè)有限公司對事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議由嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規(guī)定，給予罰款人民幣貳拾伍萬元整的行政處罰。
2、南通市東瑞建設(shè)有限公司副總經(jīng)理管春東對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規(guī)定，給予罰款上一年年收入百分之三十的行政處罰。
3、南通市東瑞建設(shè)有限公司項目負責(zé)人朱健健對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規(guī)定作出罰款上一年年收入百分之三十的行政處罰；建議南通市東瑞建設(shè)有限公司撤銷其青島地區(qū)負責(zé)人和本項目負責(zé)人的職務(wù)。
4、上海臻馳實業(yè)有限公司對事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議由嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規(guī)定，給予罰款人民幣貳拾伍萬元整的行政處罰。
5、作為全區(qū)樓宇亮化工程的政府主管部門，嶗山區(qū)市政公用局對私自施工的項目未盡關(guān)注，建議區(qū)政府對區(qū)市政公用局進行公開通報，并責(zé)令該局向區(qū)政府做出深刻檢查。
6、建議區(qū)市政公用局對相關(guān)人員進行通報批評，并責(zé)令向局黨委作出深刻檢查。
六、事故防范和整改措施
為吸取事故教訓(xùn)，切實做好安全生產(chǎn)工作，有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，針對本起事故反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施：
（一）南通市東瑞建設(shè)有限公司要深刻反思和吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加大現(xiàn)場安全管理和隱患排查力度，建立健全高處懸掛作業(yè)等相關(guān)安全規(guī)程。要以本起事故作為案例，加強從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，增強安全教育培訓(xùn)的針對性和實效性，提高從業(yè)人員安全意識，確保不發(fā)生生產(chǎn)安全事故。
（二）南通市東瑞建設(shè)有限公司要嚴(yán)格落實“四不放過”的要求，認真查找與安全生產(chǎn)相關(guān)的規(guī)章制度建設(shè)、督查落實、現(xiàn)場管理等方面存在的問題，消除安全隱患，并將具體落實情況書面報嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。
（三）上海臻馳實業(yè)有限公司要深刻反思和吸取事故教訓(xùn)，切實做好對承包單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
（四）鑒于全區(qū)樓宇亮化施工即將全面展開，工期緊，工程量大，各相關(guān)企業(yè)應(yīng)深刻吸取本次事故教訓(xùn)，認真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認真落實以崗位責(zé)任制為核心的安全管理各項規(guī)章制度，加大安全風(fēng)險管控力度，加大隱患排查治理力度，加大施工現(xiàn)場安全管理力度，加大安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)力度，防微杜漸，采取有效措施防止類似事故發(fā)生。
（五）區(qū)市政公用局應(yīng)以本次事故為警醒，在全區(qū)樓宇亮化工程正式實施后，要強化行業(yè)監(jiān)管，嚴(yán)格審查施工企業(yè)的相關(guān)資質(zhì)，認真評估企業(yè)安全生產(chǎn)管理狀況。要對所有參與亮化施工的企業(yè)負責(zé)人和安全管理人員進行有針對性的安全教育，切實提高他們的安全生產(chǎn)和安全責(zé)任意識。要充實監(jiān)管力量，加大監(jiān)管密度，安排精兵強將加強監(jiān)管，在整個亮化施工過程中要始終做到監(jiān)管不松，警鐘長鳴。