2017年8月15日17時許，位于夏莊街道的青島國開第一中學在進行學生公寓樓外立面改造時發生一起高處作業吊籃傾覆事故，施工單位青島金睿裝飾有限公司一名工人從十余米高的吊籃中墜落，后經搶救無效死亡，事故發生后，施工單位進行了瞞報。
接事故舉報信息并初步核實后，依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律、法規有關規定，城陽區人民政府組成了由區安全監管局主要領導任組長，區安全監管局、區監察局、區總工會、城陽公安分局、區城建規劃局、區教體局、夏莊街道辦事處有關人員參加的事故調查組,并邀請城陽區人民檢察院和2名安全專家參加（具體名單見附件）。事故調查組按照“四不放過”和科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過現場勘查、查閱資料、調查詢問、技術分析等手段，對該事故進行了全面調查，查明了事故經過和原因，認定了事故性質，提出了處理建議，并根據事故原因和暴露出的問題提出了具體防范和整改措施，在此基礎上，形成本調查報告。
一、事故基本概況
（一）事故相關單位基本情況
1.建設單位青島國開第一中學，注冊地青島市城陽區黑龍江中路12號，法定代表人王魯剛。該學校屬民辦非企業單位，主要從事普通高中學歷教育。
2.施工單位青島金睿裝飾有限公司，注冊地址青島平度市經濟開發區海州路72號，法定代表人李福軍，主要從事室內外裝飾、裝修，外墻保溫、防水，涂料粉刷等，未取得裝飾裝修工程資質及安全生產許可證。
3.吊籃租賃單位青島固安特建筑節能開發有限公司，注冊地址青島平度市經濟開發區香江路8號，法定代表人姜世雄，主要從事建筑推廣開發建筑節能技術、建筑節能設備銷售、建筑保溫體系安裝、建筑設備租賃、建筑勞務分包等，具備建筑裝飾裝修工程專業承包貳級資質（有效期至2021年7月15日）。
（二）事故工程基本情況
2017年7月初，青島金睿裝飾有限公司（以下簡稱金睿公司）法定代表人李福軍在得知青島國開第一中學（以下簡稱國開一中）經內部審核決定將校區部分建筑物的外立面改造工程發包給金睿公司后，便與青島固安特建筑節能開發有限公司（以下簡稱固安特公司）業務人員李海濱聯系租賃業務，后于7月11日與固安特公司簽訂《高空作業吊籃租賃合同》，租賃了8臺ZLP630型號吊籃。7月12日，國開中學與金睿公司簽訂了男生公寓、教學樓的建筑外立面改造工程施工合同，工程內容為外墻涂料粉刷及保溫造型固定等勞務施工（材料由校方采購）。承包該工程后，金睿公司又聯系到陳士浪（江蘇省灌云縣人，無資質個人），將該工程的多數勞務內容進行了分包，陳士浪先后雇傭二十余名工人進場施工。
該工程自7月12日起施工，事故發生時正在進行男生公寓西外立面粉刷。
（三）事故現場勘驗情況
事故現場位于國開一中學生公寓樓西側，發生事故的吊籃籃體平臺長6米，呈北側高南側低的方式斜掛在學生公寓樓3樓至4樓之間，傾斜角度約80°左右（圖1）。公寓樓南側約3樓位置墻面有一處涂料污染痕跡，距離吊籃籃體平臺下方地面南側約2米處的地面上散落2個安全帶，安全帶已破損，且未與現場懸掛的安全繩有效連接。該事故吊籃工作鋼絲繩及安全鋼絲繩無明顯破損及斷裂現象，但有局部彎折。事故吊籃未設置懸掛機構，直接將工作鋼絲繩和安全鋼絲繩捆綁在建筑物樓頂的環梁上，樓頂鋼絲繩固定雜亂無章，樓頂散落有3套鋼絲繩U型繩卡。事故吊籃北側的工作鋼絲繩與安全鋼絲繩各用2個鋼絲繩繩卡固定在樓頂環梁上。南側的工作鋼絲繩與安全鋼絲繩穿過環梁上的雨水洞口，散亂、堆積在洞口北側且未有效固定（圖2）。該吊籃南側安全鋼絲繩與工作鋼絲繩未獨立設置，而是用一根鋼絲繩通過對折，分別充當安全鋼絲繩和工作鋼絲繩使用。此雨水洞口有明顯的摩擦痕跡，距離雨水洞口約7米的安全鋼絲繩與工作鋼絲繩均有明顯的摩擦痕跡。

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（四）事故工程安全管理基本情況
經調查，國開一中建筑外立面改造工程未辦理《建設工程規劃許可證》，未取得《施工許可證》。承包單位金睿公司不具備建筑裝修裝飾工程承包資質，未取得安全生產許可證，從事高處懸掛作業未依法到所在區（市）建設行政主管部門備案，未建立安全生產責任制度和安全生產教育培訓制度，未制定安全生產規章制度和操作規程，未提供對工程進行安全檢查的檢查記錄，未制定高處懸掛作業方案。安排的現場負責人劉春良未取得相應執業資格、未經建設行政主管部門或者其他有關部門考核合格。
經進一步調查，固安特公司提供的8臺進場吊籃已進行檢測，但施工單位金睿公司未組織進行多方驗收即自行使用。
二、事故發生經過及救援情況
（一）事故發生經過
2017年8月15日下午，陳士浪安排雇傭的工人何從世及張某二人對男生公寓西外立面進行粉刷，在粉刷完西北角后，16時許，二人利用進場時施工隊伍留置在樓頂并垂下的工作鋼絲繩將吊籃向西外立面中部位置移裝，16時40許，吊籃移裝完成，二人將吊籃升至頂部繼續粉刷。16時58分，吊籃南側工作鋼絲繩突然從樓頂向下滑脫約7米，吊籃南端急速傾斜下墜，致何從世當即從十余米高空墜落，同在吊籃內的張某被北側鋼絲繩纏住幸免于難。
（二）事故現場處置及救援情況。
事故發生后，張某利用安全繩滑下，急忙跑去呼喊附近正在與金睿公司現場負責人劉春良商討業務的陳士浪，陳士浪立即撥打了120急救電話并對何從世實施胸部按壓施救。十余分鐘后120急救人員趕到，確認何從世已當場死亡。
事故發生后，金睿公司未將該事故按程序向安全生產監督管理部門、建設行政主管部門或者其他負有安全生產監督管理職責的部門進行報告。
8月25日，區安全監管局接區民聲服務辦公室轉來的事故舉報信息后迅速組織區教體、城建及夏莊街道等部門趕赴現場核查，在確認事故信息屬實后，由區公安機關對陳士浪采取了控制措施。
三、事故造成人員傷亡及經濟損失情況
該事故共造成1人死亡（何從世，男，33歲，江蘇省灌南縣人），直接經濟損失90萬元。
四、事故原因和性質
（一）直接原因
事故吊籃南側工作鋼絲繩與安全鋼絲繩未按規范安裝固定，施工人員未按要求使用安全帶，在鋼絲繩突然滑落時作業人員從十余米高空直接墜落摔傷致死，是發生事故的直接原因。
因該事故系舉報案件，在調查過程中得知，事故后曾數次有人進入過樓頂查找原因，故勘驗現場遺留的散落U型繩卡是原本未固定在鋼絲繩上還是后期被人為拆解無法認定。經事故調查組進一步勘驗，南側工作鋼絲繩與安全鋼絲繩在樓頂上距離雨水洞口約7米左右長的位置處有明顯可見的金屬光澤及泥巴印跡，符合該兩根鋼絲繩被抽出前是被捆綁在該洞口的其它鋼絲繩擠壓的情況。不排除因鋼絲繩卡緊固不牢，吊籃上升到事發位置時，提升機產生的沖擊載荷和吊籃自重以及載重超過了鋼絲繩被擠壓在洞口產生的摩擦力，而導致吊籃傾覆，加之施工人員未按要求栓掛安全帶，造成墜落。
（二）間接原因
1.建設單位國開一中違法建設、發包工程。國開一中在未辦理規劃、施工許可等手續的情況下，擅自實施建筑外立面改造，且將工程違法發包給不具備相應建筑資質的施工單位。
2.施工單位金睿公司違法承包、分包工程項目。金睿公司不具備建筑裝修裝飾工程承包資質，從事高處懸掛作業未依法到所在區（市）建設行政主管部門備案；違法將工程分包給不具備任何建筑施工資質的包工頭陳士浪，且在未對吊籃組織多方驗收的情況下擅自使用；安排未經考核、不具備相應資格的人員負責工程管理，未依法建立安全生產責任制度和安全生產教育培訓制度，未制定安全生產規章制度和操作規程等，未制定高處懸掛作業方案、未依法對施工活動實施安全檢查，對工地安全管理嚴重缺失，是導致事故發生的重要原因。
3.陳士浪無資質承攬工程項目。陳士浪在不具備任何建筑施工資質的情況下，違法承攬工程項目，安排無安裝資格的人員進行吊籃安裝，安排何從世等未取得高處懸掛作業資格的人員從事高處懸掛作業。
4.劉春良未取得相應執業資格、未經建設行政主管部門或者其他有關部門考核合格即擔任該項目現場負責人，未對該項目依法實施安全管理，未認真組織安全檢查、制定安全施工措施，消除安全隱患，致施工現場安全管理混亂。
5.吊籃出租方固安特公司違法出租設備。固安特公司將吊籃出租給不具備建筑資質、未進行高處懸掛作業備案的金睿公司也是事故發生的間接原因之一。
6.城陽區教體局履行行業監管職責不力。根據《關于明確黨委政府及其部門安全生產監督管理職責的規定》（城發[2014]3號），城陽區教體局負責全區基礎教育（含學前教育)、職業教育、成人教育和民辦教育安全生產的監督管理。經查閱城陽區教體局相關監管資料，城陽區教體局雖然按照每年對轄區內的公辦、民辦中小學（幼兒園）進行1-2次安全檢查的計劃進行了監督檢查，但未及時發現國開中學的違法建設行為。
7.夏莊街道辦事處履行屬地監管職責不力。根據《關于明確黨委政府及其部門安全生產監督管理職責的規定》（城發[2014]3號），安全生產應以屬地管理為主。經查閱夏莊街道辦事處相關監管資料，夏莊街道辦事處雖按照轄區內建筑業安全生產工作網格化監管工作要求，開展了建設工程安全拉網大檢查和每月的在建工程項目巡查，但未及時發現國開中學的違法施工建設行為。
（三）事故性質
綜合事故現場勘驗、資料查閱、調查詢問、技術分析等情況，認定該事故系一起因違法建設、違法施工、違法發包、無證人員違章作業、不按規定佩戴防護用品及行業、屬地監管不力所導致的一般生產安全責任事故。
五、對事故有關責任單位及責任人員的處理建議
（一）刑事責任追究建議
1.陳士浪，自身不具備安全生產條件和相應資質承攬工程并組織施工作業活動，安排無安裝資格的人員進行吊籃安裝，致吊籃工作鋼絲繩與安全鋼絲繩等安全生產設施不符合國家規定，且安排何從世等未取得高處懸掛作業資格的人員從事高處懸掛作業。因其涉嫌構成重大責任事故罪，建議由城陽公安分局對其立案偵查，依法追究其刑事責任。
2.金睿公司主要負責人李福軍在公司不具備建筑裝修裝飾工程承包資質，未取得安全生產許可證的情況下承包該工程并違法轉包，涉嫌構成重大責任事故罪，建議由城陽公安分局對其立案偵查，依法追究其刑事責任。
3.劉春良，金睿公司國開一中項目現場負責人，未取得相應執業資格、未經建設行政主管部門或者其他有關部門考核合格，未嚴格履行管理職責，涉嫌構成重大責任事故罪，建議由城陽公安分局對其立案偵查，依法追究其刑事責任。
（二）黨政紀處理建議
1.高京濤，區教體局基建辦負責人，具體負責轄區內中小學、幼兒園的建設項目安全生產監管工作。高京濤未及時發現國開中學的違法建設行為，履行日常監督不力，依據《城陽區從嚴管理監督干部強化問責追究暫行辦法》（城委〔2009〕42號）第七條規定，責成城陽區教體局對其誡勉談話。
2.胡勇，夏莊街道建管辦負責人，具體負責轄區內建設工程安全生產監管工作。胡勇未及時發現國開中學的違法施工建設行為，履行日常監督不力，依據《城陽區從嚴管理監督干部強化問責追究暫行辦法》（城委〔2009〕42號）第七條規定，責成夏莊街道辦事處對其誡勉談話。
（三）行政責任追究建議
1.建議由城陽區安全生產監督管理局對建設單位國開一中的事故責任依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條的規定處以20萬元以上50萬元以下罰款的行政處罰。
2.建議由城陽區安全生產監督管理局對施工單位金睿公司的事故責任依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條的規定處以20萬元以上50萬元以下罰款的行政處罰，對其瞞報事故行為依據《生產安全事故報告和調查處理條例 》第三十六條的規定處100萬元以上500萬元以下罰款的行政處罰，并對主要負責人李福軍處上一年年收入60%至100%罰款的行政處罰。
3.建議由城陽區安全生產監督管理局對固安特公司依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條的規定處以10萬元以上20萬元以下罰款的行政處罰，并對直接負責的主管人員李海濱處1萬元以上2萬元以下罰款的行政處罰。
4.建議區政府安委會辦公室按照《城陽區安全生產“黑名單”管理制度》的規定，將國開一中、金睿公司、固安特公司列入黑名單管理，管理期限為一年，并按照《城陽區安全生產違法違規信息定期集中公布制度》的規定予以集中公布。
六、事故防范措施
（一）區教體局、夏莊街道辦事處要嚴格履行安全生產行業和屬地監管職責，對本行業、轄區內的所有在建工程項目進行一次摸排，對發現的各類違法行為依法轉辦主管部門實施查處。并在本行業和轄區內組織召開事故警示教育，部署今后工作措施，嚴防此類事故再次發生。
（二）區城建局要針對該事故反映出的現象，積極與上級業務部門溝通，牽頭梳理出臺我區關于裝飾裝修領域工程管理的相關規定，依法依規明確各級各單位職責和程序，確保我區建筑裝飾裝修領域的安全形勢穩定。
（三）國開一中要深刻反思和吸取事故教訓，嚴格規范自身建設行為，依法發包工程項目，加強建設工程安全管理，全面落實好安全生產主體責任，嚴防此類事故再次發生。
（四）金睿公司要以此事故為誡，建立健全公司安全生產責任制和各項規章制度、操作規程，嚴格遵守國家有關建筑施工、安全生產的法律法規，不得違法承包、分包工程建設項目，做到合法生產經營，嚴防此類事故再次發生。
（五）固安特公司要以此事故為警，認真查找公司在安全管理方面存在的問題和不足，強化工作人員責任心，在出租、發包活動中嚴格審查對方安全生產條件和相關資質，避免類似事故再次發生。