2017年3月10日14點50分左右，青島盛泰電梯有限公司在市北區重慶南路209號青島德寶佳汽車銷售服務有限公司安裝電梯（特種設備）時發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。按照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令），市北區人民政府依法成立了由區安監局、區總工會、區監察局、公安市北分局、區市場監管局組成的事故調查組，并邀請市北區人民檢察院等單位參加了事故調查工作。調查組通過現場勘查、調查詢問、查閱資料和綜合分析，對事故性質的認定取得了一致意見：
一、事故相關單位及現場情況
（一）事故相關單位及有關人員情況
1、電梯安裝施工單位：青島盛泰電梯有限公司（以下簡稱：盛泰電梯公司），類型：有限責任公司（自然人獨資），住所：黃島區北江路18號2單元102室，法定代表人曹友橋，注冊資本：陸佰萬元整，營業期限：2006年7月31日至2056年7月30日，經營范圍：乘客電梯安裝、載貨電梯安裝等，具備山東省質量技術監督局核發且有效的乘客電梯安裝B級許可證和載貨電梯C級許可證，主要負責人、安全管理人員的特種設備作業人員證照齊全。
2、電梯采購單位：青島德寶佳汽車銷售服務有限公司（以下簡稱：德寶佳汽車公司，原名稱：青島勝馳寶寶馬4S店，于2017年3月6日變更企業名稱），類型：杜世巖，類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），注冊資本：陸仟萬元整，住所：青島市市北區重慶南路209號，經營范圍：汽車銷售等。
3、相關單位之間的關系：德寶佳汽車公司于2016年11月12日與盛泰電梯公司簽訂了《電梯設備買賣安裝合同》，約定盛泰電梯公司為德寶佳汽車銷公司提供并安裝2臺貨梯、1臺客梯，電梯設備及安裝總價款為75.17萬元，并在合同中明確了雙方的安全管理職責。
4、鄭德峰，盛泰電梯公司安裝隊長，負責德寶佳汽車銷公司的電梯安裝現場勞務工作。
5、滕召聚，無工作單位，該起事故電梯安裝施工、安全負責人，未與盛泰電梯公司簽訂作業合同及安全協議，長期帶領9人左右的勞務隊伍從事電梯安裝工作，持有電梯機械安裝維修的“特種設備操作證”，。
6、滕召杰，無工作單位，屬于滕召聚勞務隊伍人員，持有電梯機械安裝維修的“特種設備操作證”，事故發生時未參與電梯井道內作業。
7、陳瑞波、陳寶明無工作單位，屬于滕召聚勞務隊伍人員，2人均未取得高處作業的“特種作業操作證”和電梯機械安裝維修的“特種設備操作證”。
8、張海勇無工作單位，屬于滕召聚勞務隊伍人員，未經任何安全教育，不具備必要的知識和技能，不清楚安全帶等勞動保護用品的佩戴及使用。
3月10日上午加入滕召聚勞務隊伍，未取得高處作業的“特種作業操作證”和電梯機械安裝維修的“特種設備操作證”。
9、相關人員之間的關系：
（1）盛泰電梯公司讓鄭德峰組織人員安裝德寶佳汽車銷公司3臺電梯，2017年2月7日左右，鄭德峰找到滕召聚，滕召聚同意組織人員安裝德寶佳汽車銷公司1臺貨梯、1臺客梯。2月15日安裝貨梯當日，鄭德峰與滕召聚商定的貨梯安裝勞務費用為3.3萬元；3月7日安裝事故客梯當日，鄭德峰與滕召聚商定的客梯安裝勞務費用為1.1萬元。
（2）滕召聚負責事故客梯安裝過程的安全生產工作，事發當日，滕召聚安排陳瑞波、陳寶明在電梯井內作業，張海勇在二層電梯井外做輔助工作。
（二）事故現場及相關人員的安全措施情況
1、事故現場位于德寶佳汽車公司二樓寬2.2米、水平深度2.1米的客梯井道內，事故發生時，施工人員站在由腳手架支撐的水平放置的鐵踏板（屬于沖壓鋼腳手板）上作業。鐵踏板寬約0.4米，長約1.8米，由角鐵和鐵絲網組成，離井道坑底7.2米（墜落高度基準面超過2米，判定為“高處作業”，屬于特種作業）。該作業面除鐵踏板外，無其他腳手板，離該作業面約0.5米距離的下方，兩根長約1.8米、寬約0.4米的木板水平搭在腳手架上。
2、電梯安裝作業使用的腳手架及沖壓鋼腳手板（由滕召聚的施工隊伍自行決定使用），未按照《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范》（JGJ 130－2001）8．1．4的規定，檢查并驗收其是否存在裂紋、開焊，是否涂防銹漆等。
3、電梯安裝使用腳手架的作業面未按照《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范》（JGJ 130－2001）7．3．12的規定“鋪滿”腳手板。
4、客梯安裝施工過程中，盛泰電梯公司未按照本單位編制《電梯安裝、安全施工方案》的規定搭建安裝作業平臺或采用安全網的防護措施；未按照《建筑施工高處作業安全技術規范》第6.0.1條對安全防護設施的用品及設備的性能與質量進行檢查和驗收。
5、客梯安裝施工過程中，盛泰電梯公司未按照《國家質檢總局機電類特種設備安裝改造維修許可規則（試行）》第23條的規定在現場設置安全檢查員。
6、客梯安裝井道的3名施工人員陳瑞波、陳寶明、張海勇佩戴了安全帶，但未使用。安裝單位未按《安全生產法》和《青島市電梯安全監督管理辦法》等法律、法規規定對施工人員進行安全教育培訓，而是每日開工前進行口頭安全教育。
7、經查，電梯制造單位杭州奧利達電梯有限公司于2016年12月26日委托盛泰電梯公司作為電梯安裝的施工單位，符合《特種設備監察條例》等法律法規的規定。擬安裝的客梯額定速度為1m/s，額定載重為1000KG，擬安裝的貨梯額定速度為0.5m/s，額定載重為3000KG，盛泰電梯公司安裝資質符合要求。
（三）電梯安裝報批情況
經查，電梯安裝前，盛泰電梯公司按規定向區市場監管局進行告知，2017年2月9日，市北區市場監管局把《特種設備安全改造維修告知書》加蓋“青島市質量技術監督局審批專用章”后，反饋至盛泰電梯公司，并按規定把相關情況上傳山東省質量技術監督局主辦的《山東金質特種設備管理系統》。
盛泰電梯公司未按照《青島市電梯安全監督管理辦法》向電梯檢驗檢測機構申請施工過程監督檢驗。
二、事故發生經過及救援情況
2017年3月10日上午，滕召聚安排陳瑞波、陳寶明進行客運電梯井內安裝作業，張海勇負責搬運物料、傳遞工具等輔助性工作。12點左右，陳瑞波、陳寶明在二樓電梯井腳手架上放置一鐵踏板，14點50分左右，兩人在二樓電梯井口往電梯井內搬運電梯構件“上下梁”（重約100斤），先把“上下梁”搬至電梯井口后，陳瑞波進入電梯井腳踩電梯井口遠端的腳手架往里拉，此時滕召聚在離電梯井口3米左右位置打電話，張海勇看見后主動進入電梯井腳踩鐵踏板幫忙搬運，突然鐵踏板邊的一長邊方鐵和一寬邊方鐵，及底部長橫托底桿與鐵絲網開焊并脫離，張海勇隨即與散開的鐵踏板墜落至電梯井底，造成頭部受傷。隨即，滕召聚、陳瑞波、陳寶明趕到井底并撥打了120進行救援。張海勇經齊魯醫院搶救無效，于16點20分死亡。
事故發生后，滕召聚于15點30分向鄭德峰報告了張海勇墜落受傷，鄭德峰于16點左右趕赴齊魯醫院，在醫院宣布張海勇死亡后，約17點，鄭德峰報告給了盛泰電梯公司工程部經理劉浩，劉浩立即向本單位主要負責人曹友橋報告，此時，區安監局、公安市北分局、河西街道辦事處已接到事故信息并趕赴現場進行調查處理。
三、事故造成的傷亡人數和直接經濟損失
該事故造成1人死亡，直接經濟損失120萬元，主要用于工亡補償。
四、事故發生的原因和事故性質
（一）直接原因
1、鐵踏板老化，質量、性能降低，導致張海勇站立上面搬運設備時開焊散落，造成事故的發生。
2、張海勇未使用安全帶，導致墜落直至電梯井底。
（二）間接原因
1、作業現場安全防護不到位。盛泰電梯公司安裝電梯使用腳手架的作業面未按照《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范》（JGJ 130－2001）7．3．12，和本單位《電梯安裝、安全施工方案》的規定“鋪滿”腳手板，而是在寬2.2米、水平深度2.1米的井道內使用寬約0.4米，長約1.8米的鐵踏板。導致作業人員處于無作業平臺安全防護狀態。
2、盛泰電梯公司施工組織不力，安全教育、隱患排查不到位。
（1）從開始客梯安裝至事故發生，安全員賈志強未到施工現場進行安全檢查，導致電梯安裝作業處于無安全管理狀態。
（2）安裝隊長鄭德峰對電梯安裝勞務隊伍安全管理不到位，對現場安全監督、把控不嚴格。
（3）腳手架及鐵踏板（沖壓剛腳手板）未檢查并驗收其是否存在裂紋、開焊，是否涂防銹漆等，違反《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范》（JGJ 130－2001）8．1．4的規定。
（4）未按規定對張海勇上崗前進行安全教育培訓，導致作業人員不具備特種設備安裝的安全知識、技能等，隨意進入電梯井道內搬運設備。
（5）盛泰電梯公司主要負責人曹友橋、電梯安全管理員（安全檢查員）賈志強履行法定安全生產職責不力，未督促、檢查本單位負責電梯安裝工程的安全生產工作，未認真組織開展隱患排查工作，造成未及時發現并制止和糾正現場作業人員違反操作規程作業的行為，導致事故發生。
（三）事故性質
經過調查，認定該起事故是一起作業組織不力、安全防護缺失、安全檢查不到位、安全教育不到位導致的在特種設備安裝過程中發生的一般生產安全責任事故。
五、事故責任的認定及處理建議
1、盛泰電梯公司負責電梯安裝工作，安全防護不到位、安全檢查不到位、安全教育不到位導致事故發生，對事故發生負有責任。
建議青島市市北區安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規定，依法處以25萬元的罰款。
2、盛泰電梯公司主要負責人曹友橋、安全檢查員賈志強履行安全生產職責不力，導致事故發生。
（1）建議青島市市北區安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，依法對曹友橋處上一年年收入30%的罰款。
（2）建議青島市市北區市場監管局依據《特種設備安全法》的有關規定，報具有管轄權的發證機關依法暫停或者撤銷賈志強電梯安全管理（A4）的資格。
3、滕召聚組織的電梯安裝隊伍在安全措施不到位、違反《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范》（JGJ 130－2001）作業，造成1名人員死亡，屬于情節嚴重。
建議青島市市北區市場監管局依據《特種設備安全監察條例》第九十條的規定，報具有管轄權的發證機關依法撤銷滕召聚特種設備作業人員資格。
建議公安市北分局對電梯安裝施工負責人滕召聚的行為，依照刑法有關規定進行審查，并提出處理意見。
4、盛泰電梯公司安裝隊長鄭德峰對電梯安裝勞務隊伍安全管理不到位，對現場安全監督、把控不嚴格。
建議盛泰電梯公司按本單位規章制度對安裝隊長鄭德峰進行處理，并把處理結果報青島市市北區安全生產監督管理局。
5、德寶佳公司未對承包單位盛泰電梯公司進行統一協調管理，造成監管缺失。雖然與事故發生無直接因果關系，但其監管缺失的行為導致盛泰電梯公司現場安全管理缺失。
建議青島市市北區安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款，依法對德寶佳公司的違法行為立案處罰。
6、滕召聚雇傭死者張海勇從事電梯安裝工作（未簽訂勞動合同），建議區人社局依法對雙方勞動關系涉嫌存在的違法行為進行調查處理。
7、區市場監督管理局作為特種設備行業監管部門，對盛泰電梯公司下發了《特種設備安全改造維修告知書》，但在電梯安裝期間未對電梯安裝過程進行監督檢查，對特種設備安全監督管理工作不到位。
建議區監察局按照有關規定提出處理意見。
8、河西街道辦事處作為事故發生屬地街道，安全生產執法檢查隊伍建設不力，安全生產執法人員無行政執法證件，造成安全生產隱患和違法行為的執法檢查、處置不到位，安全生產屬地監管職責落實不到位。
建議區監察局按照有關規定提出處理意見。
六、事故防范和整改建議
市北區3.10青島盛泰電梯有限公司特種設備安裝人員高處墜落一般事故的發生，暴露出在現場安全管控上存有漏和洞和盲區。建議開展以下幾個方面的工作：
（一）為深刻吸取事故教訓，政府有關部門及街道辦事處要按照“管行業必須管安全”和“屬地監管”的原則，加強本轄區、本行業的安全監管力度，抓好管轄企業的安全生產工作，杜絕此類事故的再次發生。
（二）各相關單位和從業人員要認真落實安全生產法律法規和各級黨委政府關于做好安全生產工作的部署要求，結合自身安全生產弱點和疏漏，按照“四不放過”原則，認真查找問題的根源，并舉一反三，強化監督，嚴格落實安全生產法律、法規和標準規范，有效防范安全生產事故發生。
（三）電梯施工單位切實強化安全管理和職工教育培訓。要健全完善安全生產責任體系，根據機構設置職責規定，全面明確管理層、作業層每個崗位的安全職責，形成完善的“誰主管、誰負責”的安全生產責任體系。同時要加強對職工的安全教育與培訓，增強目的性、針對性、實效性，強化各級安全教育培訓工作，不斷提高安全技能、水平。
（四）電梯施工發包單位要加強作業現場安全生產的統一協調管理，落實對遵守安全生產規章制度、操作規程情況的監督檢查，切實做到不安全不作業、安全措施未落實不作業，監督施工單位為從業人員提供安全的作業環境，提高本質安全水平。