平度市“7.27”青島伊美環境工程有限公司高處墜落事故調查報告
2017年7月27日10時許,青島伊美環境工程有限公司一職工在青島喜登高食品有限公司安裝污水處理設備時,掉到6米深污水池底摔傷致死。直接經濟損失約70余萬元。
事故發生后,依據《安全生產法》和國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律、法規有關規定,平度市政府成立了由市安監局、市監察局、市公安局、市環保局、市城建局、市總工會、鳳臺街道辦事處等有關人員組成的事故調查組,并邀請平度市檢察院派員參加了事故調查。調查組經現場勘查、調查詢問、查閱資料和綜合分析,查明了事故發生的經過和原因,認定了事故性質和責任,提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議,并針對事故原因和暴露出的問題,提出了防范整改措施。現將有關情況報告如下:
一、事故發生單位概況
(一)青島伊美環境工程有限公司基本情況
青島伊美環境工程有限公司成立于2003年10月21日,注冊資本3000萬元,法定代表人為陳某某,位于山東省青島市黃島區濱海街道辦事處嶧山路386號。公司主要從事水處理工程;生產、加工、銷售:環保設備及配件、立體停車設備、結構性金屬制品、汽車維修檢測設備、紡織機構及配件等。該公司現有從業人員20余人,公司制定了各項安全生產規章制度和責任制,配備了安全管理人員。公司開展了安全隱患排查治理工作,對從業人員開展了安全教育培訓,只有對車間工人的培訓記錄,對外出安裝人員的教育培訓無記錄。
(二)青島喜登高食品有限公司基本情況
青島喜登高食品有限公司成立于2009年7月,注冊資本1200萬,法定代表人為徐某某,位于平度市鳳臺街道辦事處香港路62號,該公司經營范圍為預包裝食品銷售,擁有標準化的生產車間一座。該公司現有從業人員90余人,制定了各項安全生產規章制度和責任制,成立有專門的安全生產管理機構,配備有2名專職安全管理人員,主要負責人及安全管理人員取得了安全資格證書,為三級安全生產標準化達標企業。
(三)污水處理設備安裝的基本情況
????? 2017年5月10日,青島喜登高食品有限公司與青島伊美環境工程有限公司簽訂了一份《污水處理設備采購合同》,合同主要內容是青島喜登高食品有限公司(甲方)購買青島伊美環境工程有限公司(乙方)的一套污水處理設備,并由乙方負責設備的安裝和調試及提供技術培訓,期間甲方免費提供與設備有關的用水用電,并給與相關的配合。乙方于7月18日開始,安排由王某某帶隊的4個工人(包括董某某)到甲方處安裝污水處理設備,甲方安排設備部經理許某某負責對接乙方,在設備安裝期間不定期對安裝情況進行了巡查,并根據乙方的需求給予配合。截至7月27日事發前,污水處理設備安裝已主體完工。
污水處理設備安裝于青島喜登高食品有限公司南門西側的污水處理池位置,污水處理池位置南面有2個大池,北面有多個小池。南面2個大池大小相同,呈南北走向,長為10.5米,寬4.7米,深約6米(其中地面以上部分約2米),池子中間的平臺(南北走向)寬約1米,污水池南面的平臺寬約1.3米,平臺位置未安裝臨時防護設施。平臺是用于設備安裝完工后,巡查人員檢查設備用的。青島伊美環境工程有限公司為安裝工人配備了手套、安全帽、繩子等防護用品,每天上班前由班長強調安全,沒有制定相關的操作規程和設備安裝施工方案。
二、事故發生的經過及處置情況
(一)事故發生的經過
?????? 2017年7月27日,青島伊美環境工程有限公司班長王某某帶著王某、董某某、王某某3人從上午6時開始干活,董某某和王某在南面污水池的南頭安裝潷水器(用于從靜止的池面將澄清水潷出而不攪動沉淀,確保出水水質的作用),王某某和王某某在北面污水池北頭安裝設備及PVC管。因天氣炎熱,安裝工人均未佩戴安全帽,只戴了草帽遮陽。到10時左右,董某某和王某安裝完潷水器(安裝時采取用繩子一頭拴著腰部、一頭拴在粗樹干上的防護措施,10時左右潷水器安裝完畢,準備收工),董某某在南頭污水池的平臺上坐著休息,王某沿著污水池中間的平臺到北面幫王某某接PVC管,大約2分鐘后,王某突然聽到哎呀一聲喊叫,馬上回頭查看,看到董某某自己(周圍無其他人)在污水池南面中間的平臺上,以身體向東傾斜、臉朝上的狀態掉了下去,掉到了東面南側的污水池底部(頭朝西,腳朝東,面部朝下,四肢伸展,頭部有血,額頭上有一處傷口)。現場工人立即撥打了120、110,一會120趕到了現場,10時30分許,119的官兵趕到將董某某救了上來,經120搶救無效后宣布死亡。
調查組通過現場勘驗、對相關人員的調查詢問得知,董某某掉到污水池前自己一個人在南面,根據王某描述的董某某掉落前的狀態及過程,董某某是失足掉落污水池。事發時,污水池中間平臺位置沒有安裝臨時防護設施,青島伊美環境工程有限公司安裝工人也未提出安裝臨時防護設施的要求,安裝工人也沒有佩戴安全帽,致使董某某掉落到污水池底頭部受傷致死。
(二)應急處置情況
事故發生后,現場工人迅速撥打120急救電話救援,同時撥打了110報警。考慮到救援存在困難,現場人員又撥打了119,119官兵趕赴現場將董某某救出。市政府接到事故報告后,迅速調度相關部門趕赴現場了解情況,并督促事故單位積極做好事故善后處置工作。當天,公安機關對王世波等3名安裝工人及企業負責人采取了控制措施,并進行了詢問調查。
三、事故造成人員傷亡及經濟損失情況
此次事故造成1人死亡,直接經濟損失約70余萬元。
四、事故發生的原因及事故性質
(一)直接原因
污水池平臺未安裝臨時防護設施,董某某未佩戴安全帽,未按規定系安全帶,從污水池平臺失足掉落池底致使頭部受傷致死,是事故發生的直接原因。
(二)間接原因
1、青島伊美環境工程有限公司對員工的安全教育培訓不到位,致使董某某在設備安裝崗位上的安全操作等知識不足,是導致事故發生的間接原因。
2、青島伊美環境工程有限公司未制定相關的污水處理設備安裝操作規程或安裝施工方案,設備安裝過程中未在污水池平臺位置安裝臨時防護設施。
3、青島喜登高食品有限公司將污水處理設備安裝發包給伊美環境工程公司后,未與其簽訂專門的安全生產管理協議,履行安全生產管理職責不力。
(三)事故性質
經事故調查組對事故原因的分析,認定平度市“7.27” 青島伊美環境工程有限公司高處墜落事故是一起一般生產安全責任事故。
五、對事故責任單位及責任人員的處理建議
(一)青島伊美環境工程有限公司安裝作業現場的安全防護措施不到位,對工人的安全教育培訓不到位,對工人佩戴安全防護措施的監督管理不到位,未制定相關的污水處理設備安裝操作規程或安裝施工方案,對事故的發生負有主要責任。建議由平度市安監局依據《安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定,對青島伊美環境工程有限公司處以罰款人民幣20萬至50萬的行政處罰。
(二)青島喜登高食品有限公司將污水處理設備安裝發包給青島伊美環境工程有限公司后,未與其簽訂專門的安全生產管理協議,履行安全生產管理職責不力。建議由平度市安監局依據《安全生產法》第一百條第二款的規定,對青島喜登高食品有限公司及該公司負責污水處理設備安裝的設備部經理許某某進行行政處罰。
(三)董某某安全意識不強,在現場防護措施不到位的場地作業,且未佩戴公司配發的安全帽,致使自己掉落到污水池時頭部受傷致死,是此次事故的直接責任者,鑒于其在事故中已死亡,不再追究其責任。
(四)青島伊美環境工程有限公司法人陳某某督促、檢查本公司的安全生產教育培訓工作不力,對事故負有領導責任。建議由平度市安監局依據《安全生產法》第九十二條第(一)項的規定,對陳為貞處上一年年收入30%罰款的行政處罰。
(五)青島伊美環境工程有限公司班長王某某,作為此次污水處理設備安裝的負責人,對作業現場采取的安全防護措施不到位,對安裝人員的現場管理不到位,責令青島伊美環境工程有限公司按照公司相關規定,對王某某進行處理,處理結果報平度市安監局備案。
六、事故防范和整改措施
為汲取此次事故的教訓,防止類似事故再次發生,針對這次事故所反映出的問題,提出以下事故防范和整改措施:
(一)青島伊美環境工程有限公司要深刻吸取事故教訓,認真查找在生產安全管理、從業人員教育培訓、污水處理設備安裝等方面存在的問題。要加大對從業人員的教育培訓力度,如實記錄教育培訓情況,全面提高職工(特別是設備安裝人員)的安全意識和風險識別能力。要加強在生產及設備安裝過程中的隱患排查治理工作,全面管控各類風險點,使企業主體責任落到實處,防范類似事故發生。
(二)青島喜登高食品有限公司要深刻吸取事故教訓,認真查找在生產安全管理中存在的問題,特別是要加大對外來施工人員的管理,防范類似事故發生。
(三)鳳臺街道辦事處要認真吸取本次事故教訓,組織開展安全大檢查,督促轄區內生產經營單位依法建立健全安全生產責任制,認真開展隱患排查治理,切實加強對職工的安全教育培訓。特別是涉及外來施工、設備安裝等人員的企業,要督促其采取切實可行的管理措施,加大對進入企業外來人員的管理。要采取有效措施,進一步提高轄區內生產經營單位的安全意識,防范類似事故發生。