黃島區“3·6”蘇州華創電梯有限公司一般高處墜落事故
2016年3月6日13時許，在黃島區薛家島街道辦事處“安子片區A2地塊高層住宅和地下車庫工程”工地，蘇州華創電梯有限公司工人在進行電梯安裝勘測時，發生一起高處墜落事故，致一人死亡，直接經濟損失約135萬元。
依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）的有關規定及黃島區人民政府《關于授權區安全生產監督管理局等部門依法組成生產安全事故調查組的通知》（青黃政發[2013]63號）文件要求，區安監執法局牽頭成立了由區監察局、開發區公安分局、區市場監管局、區城建局、區總工會和薛家島街道辦事處等部門參加的黃島區政府事故調查組，并邀請區人民檢察院派員參與事故調查，區安監執法局局長劉春雷同志任事故調查組組長。
調查組按照“四不放過”和科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，認真開展了事故調查工作。通過現場勘查、查閱資料和調查詢問等方式，查清了事故的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理建議、事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：
一、企業及工程建設基本情況
（一）工程建設基本情況
1、安子片區A2地塊項目建設情況：建設單位為青島嘉合福遠置業有限公司；建設位置位于長江東路以南，濱海大道以北；建設規模：總面積49336平方米(含1#、2#住宅商業樓及地下車庫)；總包單位：青島海川建設集團有限公司；合同開工日期：2014年9月11日，合同竣工日期：2016年9月21日；已取得《建設用地規劃許可證》、《建設工程規劃許可證》、《建筑工程施工許可證》。
2、電梯安裝工程基本情況：2014年12月2日，青島嘉合福遠置業有限公司與上海三菱電梯有限公司簽訂《產品安裝合同》，委托上海三菱電梯有限公司為安子片區A2地塊安裝7部電梯，雙方未簽訂安全管理協議；上海三菱電梯有限公司又將電梯安裝工程分包給蘇州華創電梯有限公司，雙方于2015年12月11日簽訂了《產品安裝工程項目委托合同》，并于2016年2月29日簽訂了《產品委托安裝安全協議》，約定工程開工前蘇州華創電梯有限公司應針對工程的特點及危險因素對施工人員進行安全教育，并對危險因素采取切實可行的防范措施；上海三菱電梯有限公司有權按照公司規定對乙方施工中的安全工作進行監督檢查和違章處罰。
（二）企業及人員基本情況
1、青島嘉合福遠置業有限公司 注冊場所：青島市黃島區薛家島辦事處北屯社區居民委員會金山路177號；法定代表人：趙愷；成立日期：2009年7月10日；經營范圍：物業管理、房地產開發；經營開發安子片區A2地塊高層住宅和地下車庫工程。
2、上海三菱電梯有限公司青島分公司 營業場所：青島市市南區東海西路2號天林花園17號樓；負責人：趙春起；成立日期：2000年9月7日；經營范圍：銷售本公司生產的電梯并提供電梯的安裝、改造、維修。
上海三菱電梯有限公司青島分公司是上海三菱電梯有限公司在青島地區設立的非獨立核算直屬分公司，在當地執行的合同抬頭為“上海三菱電梯有限公司”但實施合同的責任部門為青島分公司；2014年9月6日取得由山東省質量技術監督局頒發的《特種設備安裝改造維修許可證》（電梯）。
3、蘇州華創電梯有限公司 住所：蘇州市吳中區木瀆鎮珠江南路368號；負責人：朱旭浩；成立日期：2008年12月9日；經營范圍：安裝、維修、保養電梯、立體停車場、起重機械；2012年11月14日取得江蘇省質量技術監督局頒發的《特種設備安裝改造維修許可證》（電梯）。
該公司在青島設立辦事處，負責人姜躍正，辦事處位于青島市李滄區九水路寶龍國際社區10號東單元1001房間，負責青島地區的電梯安裝項目，公司已配備一名安全管理人員，但未配備特種設備安全管理人員。
蘇州華創電梯有限公司青島辦事處已于2016年3月3日就 “安子片區A2地塊高層住宅和地下車庫工程”電梯安裝工程向黃島區質量技術監督局提交了《特種設備安裝改造維修告知單》，并予以審查。
姜躍正,男,江蘇省溧陽人,身份證號：320481198912177417，江蘇華創電梯有限公司青島辦事處負責人。
顏永東,男，江蘇省溧陽人，身份證號: 320481198007237811,江蘇華創電梯有限公司電梯安裝班長，取得特種設備作業人員證（T1），獲準從事電梯機械安裝維修作業。
陳學偉,男,江蘇省溧陽人,身份證號：320481195907046216，江蘇華創電梯有限公司電梯安裝工，取得特種設備作業人員證（T1），獲準從事電梯機械安裝維修作業。
4、青島公信建設監理有限公司 住所：青島經濟技術開發區北江支路金田小區1號樓；法人：馬金波；成立于1993年12月24日；經營范圍為建設工程監理、工程咨詢；并于2004年11月16日取得房屋建筑工程監理甲級資質。
2014年2月28日，青島公信建設監理有限公司與青島嘉合福遠置業有限公司簽訂建設工程委托監理合同，合同約定青島公信建設監理有限公司負責工程設計圖紙范圍內的所有工程項目（除煤氣管線、電信、電力、電梯等特殊專業工程外）的監理工作。
（三）事故發生現場勘驗情況
陳學偉墜落地方為2#樓34層屋面，電梯機房地面與34層屋面垂直距離186厘米，電梯機房與34層屋面之間有一鋼筋焊制的爬梯，鋼筋直徑16毫米，爬梯總長179厘米，上寬35厘米，下寬61.5厘米，爬梯頂端距屋面165.5厘米；爬梯共有4節踏棍，第一節踏棍與電梯機房地面垂直距離49.5厘米，第一節與第二節踏棍距離33厘米，第二節與第三節踏棍距離42厘米，第三節與第四節踏棍距離35厘米，第四節踏棍與屋面直線距離39.5厘米，爬梯與34層屋面及電梯機房地面無固定裝置。
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二、事故發生經過、救援、現場處置情況
（一）事故發生經過及救援情況
2016年3月5日下午3、4點鐘左右，蘇州華創電梯有限公司電梯安裝班長顏永東未經項目負責人批準擅自到2#樓34層電梯機房去勘測，發現機房洞口與圖紙不符，他打算讓陳學偉幫忙再確認下機房洞口是否與圖紙一致。3月6日中午12點30分，顏永東與陳學偉乘坐施工升降機到達33層（升降機最高到達33層），然后從人行樓梯到34層，陳學偉通過工地上鋼筋焊制而成的爬梯到電梯機房進行勘測，顏永東則在爬梯旁邊玩著手機，等他下來。大約半個小時后，顏永東聽到一叫聲，轉過頭來看見陳學偉躺在爬梯外側，陳學偉頭右側著地，身體向左側翻了下，面部朝上，口、鼻子流出血來。顏永東打了120救護電話，又打電話叫了朱軍來、劉杰、黃明法3名工人到34層幫他把陳學偉乘升降機抬下來，顏永東跟著120救護車去了開發區第一人民醫院，陳學偉因顱腦損傷經搶救無效死亡。
（二）現場應急處置情況
接區應急辦電話通知后，區安監執法局、區城建局、區市場監管局、開發區公安分局、薛家島辦事處等單位的有關負責人、工作人員及時趕赴事故現場進行處置，并按照規定做好保護現場、勘查和證據收集工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
此次事故造成1人死亡，直接經濟損失估計約135萬元，主要用于事故賠償及善后處理。
四、事故發生的原因和事故性質
(一) 直接原因
陳學偉在使用不符合國家標準GB/T17889-2012的爬梯時不慎墜落，且其未正確佩戴安全帽，沒有起到安全防護作用，頭部直接著地是直接原因。
（二）間接原因
1、顏永東未經項目負責人姜躍正批準，擅自組織土建勘測作業。
2、蘇州華創電梯公司對電梯安裝工人安全教育培訓不到位。
（1）2016年2月23日，顏永東、陳學偉、朱軍來、劉杰、黃明法等人來到安子片區A2塊工地后，公司項目負責人姜躍正，只是在2月25日晚上吃飯時，在飯桌上對他們口頭講了講安全，未按規定進行安全教育培訓，工人安全意識不強，陳學偉未能正確使用個人安全帽。
（2）顏永東、陳學偉作為電梯安裝工人，安裝電梯要經常攀登作業，應該具備攀登作業安全知識，但是，未接受過安全使用梯子的知識培訓。
（3）蘇州華創電梯有限公司未向作業人員提供符合安全要求的登高作業工具。
（三）事故性質
經事故調查組對事故原因分析，認定該事故是一起一般生產安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
（一）蘇州華創電梯有限公司教育、督促從業人員執行本單位安全生產規章制度不到位；未認真對從業人員進行安全生產教育和培訓，導致從業人員不具備必要的安全生產知識；安全生產檢查不到位，未及時發現和消除安全隱患；對事故發生負有主要責任。建議區安監執法局依據安全生產法律、法規對其作出行政處罰。
（二）姜躍正，蘇州華創電梯有限公司青島辦事處負責人，落實安全生產法律、法規及公司安全生產規章制度不認真、不嚴格，未按規定對工人進行安全教育培訓；在安子片區A2地塊建設工程沒有復工的情況下，對顏永東違反公司施工規章制度，擅自組織勘測電梯機房的行為未發現；對事故發生負有領導責任及重要責任，建議區安監執法局依據安全生產法律、法規對其作出行政處罰。
（四）顏永東，蘇州華創電梯有限公司電梯安裝班長，違反公司施工規章制度，擅自組織土建勘測作業，并且使用存在不安全因素的梯子，沒有正確履行施工組織者職責，對事故的發生負有重要責任。責令蘇州華創電梯有限公司作出處理，并將處理結果報區安監執法局備案。
六、事故防范和整改措施
（一）蘇州華創電梯有限公司要按照事故處理“四不放過”原則，認真吸取事故教訓，1、嚴格落實企業安全生產主體責任，加強從業人員安全生產教育培訓，經教育培訓合格后，方可上崗作業，及時排查、消除生產現場的安全隱患，嚴防安全生產事故發生；2、對各地區項目部落實安全生產法律法規、公司安全生產規章制度情況，加強監督檢查，杜絕安全生產工作流于形式。
（二）建議青島嘉合福遠置業有限公司加強對土建承包單位及電梯安裝單位的統一管理及安全監督檢查。
（三）上海三菱電梯公司青島分公司要對蘇州華創電梯公司安子片區A2地塊電梯安裝活動的安全進行嚴格監督管理。
（四）建議黃島區市場和質量監管局加強電梯安裝、使用等生產經營單位的監督檢查，加強對特種設備作業人員安全教育培訓情況的監督檢查。
（五）建議黃島區城建局加強建設單位、施工單位復工情況的監督檢查，加強對建筑工人上崗安全教育培訓情況的監督檢查，嚴厲查處制作虛假教育培訓記錄的違法行為。