2016年8月23日17時20分許，位于青島北海船舶重工有限責任公司美國浮船塢7P-邊壓載艙內，外協單位青島新業龍船舶有限公司發生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失約80萬元。

事故發生后，依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）的有關規定及黃島區人民政府《關于授權區安全生產監督管理局等部門依法組成生產安全事故調查組的通知》（青黃政發[2013]63號）文件要求，區安監執法局牽頭成立了由區監察局、青島市公安局開發區分局、區工信局、區總工會和薛家島街道辦事處等部門參加的黃島區政府事故調查組，并邀請區人民檢察院派員參與事故調查，區安監執法局局長任事故調查組組長。

調查組按照“四不放過”和科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，認真開展了事故調查工作。通過現場勘查、查閱資料和調查詢問等方式，查清了事故的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理建議和事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、工程概況、發包及承包單位基本情況、現場勘驗情況

（一）工程基本情況

2015年10月15日，青島北海船舶重工有限責任公司（以下簡稱北船公司）與青島新業龍船舶有限公司（以下簡稱新業龍公司）簽訂了《美國浮船塢建造外包工程施工合同》（合同編號：FDD55K-1-CZ-001.027），工程內容為浮船塢左舷管系安裝、密閉試驗（不含生活污水、飲用水、雨水收集、壓縮空氣），2015年12月21日，新業龍公司開始安裝左舷管系，2016年6月10日前后，管系安裝完畢并進入管系密閉試驗階段，至事發時，僅剩透氣管沒有完成密閉試驗。

（二）發包單位的基本情況

北船公司，是中國船舶重工股份有限公司控股的大型造修船企業，成立于2002年1月14日，注冊資金18.2073億元，法定代表人為陳埥，注冊類型為其他有限責任公司，住所為青島市經濟技術開發區漓江東路369號。經營范圍：普通貨運。船舶制造，船舶修理，玻璃鋼艇制造，玻璃鋼制品制造，船用甲板機械制造、安裝，非標準機械設備制造，海上平臺制造、修理，金屬結構橋架、罐制造，機械加工，技術服務及售后服務。

（三）承包單位的基本情況

新業龍公司，成立于2012年6月6日，注冊資金伍拾萬元整，法定代表人為郭紅飛，注冊類型為有限責任公司（自然人投資或控股），工商注冊地為青島經濟技術開發區薛家島辦事處施溝社區居委會109室。經營范圍：一般經營項目：船舶技術咨詢服務；船舶配件、建筑材料、鋼材、五金勞保用品銷售；管道（不含壓力管道）、電器設備、機械設備維修；船舶線路安裝、維修；電器工程技術服務。

（四）事故現場勘驗情況

事故發生地為北船公司造船區3號碼頭北側，7P-邊壓載艙內，死者工作位置位于壓載艙艙艉，其作業完工沿水平桁出艙時，在第三個減輕孔（從艙艉開始計）墜落，水平桁距離艙底高度約6米。死者作業現場搭設腳手架，用于施工作業，其余減輕孔兩側設置麻繩作為隔離措施，但無“非安全通道禁止通行”等警示標識，現場也未設置物理性硬性阻斷的安全防護設施，禁止人員通行。進入壓載艙作業時，作業人員正常通行路徑為從壓載艙艙艏部減輕孔處直梯，下行至艙底，從艙底艙艏部行至艙艉部，再從艙艉部臨時搭設直梯上行至作業區域，出艙時按原路徑返回。

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二、安全監管情況

（一）企業安全管理情況

新業龍公司是北船公司長期合作的外協單位，雙方簽訂《職業健康安全及環境保護協議》（BHC-2015-Z-069），協議書中規定：甲方為北船公司，乙方為新業龍公司，甲方負責組織實施對乙方職工進行本作業區域危險危害的安全生產告知和必要的知識培訓；甲方應向乙方提供符合國家和行業標準的安全生產條件、場所、設備設施；甲方對乙方生產過程和施工現場的安全狀況進行監督、檢查、指導，并按甲方有關安全生產規定和制度進行考核和責任追究。乙方的法定代表人、總經理、現場負責人、專職安全管理人員應持有安全資格上崗證；乙方在組織施工作業時，安排和指定專人進行現場帶班施工，統一協調指揮、監督管理。

北船公司對壓載艙進行日常巡檢，有巡檢記錄，但未發現過有施工人員沿水平桁直接出艙現象；北船公司在7月25日安全例會上提到“壓載艙內腳手架現已拆除，暫時由麻繩代替，只起警示作用，進入壓載艙作業的所有人員，必須做到安全帶有效生根”，當時新業龍公司職工郭振木參加了安全例會，并轉告給了總裝區域負責人閔慶玉，但閔慶玉因之前腳手架拆除后，北船明確不能沿水平桁出艙，且依據行業習慣認為警戒有專門的警戒旗來標識，所以未將此情況交底給王賀等從業人員。

新業龍公司設立了駐北船公司安全領導小組，組長為公司實際生產經營主要負責人劉俊龍，副組長為總裝區域負責人閔慶玉，組員為各班班長及安全員。新業龍公司浮船塢現場管理是由班長王華祥、安全員廖方元和劉戍斌負責，但事故發生時，王華祥、廖方元和劉戍斌都在休假，現場無安全員，據閔慶玉筆錄所述，其代承擔班長和安全員的職責進行現場安全管理，但其安全員證已過期。閔慶玉在8月23日早班會上提到進入密閉艙室前要有效通風、有效照明、安全帶要高掛低用。

（二）新業龍公司安全管理人員持證情況

郭紅飛（劉俊龍妻子），新業龍公司法人，2012年7月17日取得由青島市安監局頒發的其他行業主要負責人安全員證，有效期至2019年4月14日。

劉俊龍，新業龍公司實際生產經營主要負責人，2012年7月17日取得由青島市安監局頒發的其他行業主要負責人安全員證，有效期至2019年6月22日。

廖方元，新業龍公司安全員，2014年9月25日取得青島市安監局頒發的安全員證，有效期至2017年9月24日。

劉戍斌，新業龍公司安全員，2015年12月15日取得青島市安監局頒發的安全員證，有效期至2019年4月20日。

（三）行業、屬地監管情況

依據《山東安全生產行政責任制規定》（省政府令第293號）第九條第二款“設區的市人民政府有關部門負責中央企業三級單位、省管企業二級單位、省屬企業(省管企業除外)和市管企業的安全生產監督管理工作”、第三款“縣(市、區)人民政府有關部門負責中央企業四級及以下單位、省管企業三級及以下單位和其他企業、單位的安全生產監督管理工作”；第十二條第三款“縣級以上人民政府經濟和信息化部門履行 船舶工業安全生產監督檢查的安全生產工作職責”的規定。北船公司作為中央三級企業、船舶企業，其安全監管應由市經信委負責。

薛家島街道辦事處在2016年7月12日對北船公司進行了執法檢查，檢查出問題5項，并于8月15日進行了復查，檢查出的問題均已進行整改。

三、事故發生經過、救援、現場處置及善后處理情況

（一）事故發生經過及救援情況

事故發生前期，北船公司因7P-邊壓載艙涂裝作業的需要，于2016年4月6日在整個壓載艙內搭設了腳手架，在水平桁減輕孔處等存在墜落風險的位置搭設腳手板將其全部鋪滿，工人進出艙直接從水平桁上通過，涂裝作業結束后，為了配合涂裝報驗，于2016年7月15日將腳手架與腳手板全部拆除；腳手板拆除后，北船公司在減輕孔兩側（靠近艙壁的側面）設置了麻繩作為防護措施，北船公司在2016年7月25日安全例會上提到“壓載艙內腳手架現已拆除，暫時由麻繩代替，只起警示作用，進入壓載艙作業的所有人員，必須做到安全帶有效生根”。

2016年8月23日上午，新業龍公司在美國浮船塢7P-邊壓載艙進行透氣管注水加壓試驗，實驗前北船公司總裝區域負責人閔慶玉對工人進行交底時，只是交代進入密閉艙室前要有效通風、有效照明、安全帶要高掛低用，未告知作業人員不能沿水平桁直接進出艙。試驗中，作業人員發現法蘭漏水并告訴閔慶玉，閔慶玉將此情況報告給北船總裝部，請求協調在漏水法蘭區域搭設腳手架，北船公司上午就搭設完畢，但其余減輕孔未設置安全防護措施，未設置安全警示標示。

下午13時許，閔慶玉安排孫樹明、王賀到美國浮船塢7P-邊壓載艙進行緊法蘭作業，兩人作業時都站在法蘭下方腳手板上，身上所系安全帶也掛在上方腳手架上。

17時許，兩人緊好法蘭后，孫樹明正在緊法蘭作業處收拾作業工具，王賀未按正常通行路徑離開，直接從艙艉沿水平桁向艙艏出艙口走去，在行至第三個減輕孔時，不慎墜落至艙底。孫樹明聽到“咕咚”一聲，就朝出艙口看去，沒發現王賀，同時站在艙門外等待孫樹明和王賀下班的吳金廣也聽到“咕咚”一聲，便向孫樹明詢問情況并進入船艙，兩人發現王賀在艙底趴著，頭部處地上有很多血液，兩人立即撥打電話給閔慶玉，閔慶玉到達現場后，讓吳金廣和孫樹明將王賀抬走救治，但未抬動，又讓吳金廣把另一名同事霍東風叫來幫忙，此時北船公司消防人員也得知了情況，到達現場后一同將王賀從船艙抬了出來。期間，閔慶玉出艙來到甲板撥打120急救電話，120趕到后立即對王賀進行檢查，隨后將王賀送至西海岸醫院進行救治，王賀因顱內損傷搶救無效，于8月24日17時49分死亡。

（二）現場應急處置情況及善后情況

事故發生后，區安監執法局、開發區公安分局、薛家島街道辦事處等部門和單位有關負責人及工作人員趕赴現場進行處置，并按照規定做好保護現場、勘查和證據收集工作。

黃島區政府責成薛家島街道辦事處協調企業做好死者善后和家屬安撫工作，至8月31日死者善后及賠償工作完成。

（三）事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

此次事故造成1人死亡，直接經濟損失估計約80萬元，主要用于事故賠償及善后處理。

四、事故發生的原因和事故性質

事故調查組經現場勘查、詢問相關人員及查閱有關資料，認定事故原因如下：

（一）直接原因

王賀在美國浮船塢7P-邊壓載艙檢修作業結束后，未按正常出艙路線出艙，沿水平桁直接出艙。因涂裝作業結束后，水平桁層面上減輕孔周圍腳手板已拆除，存在墜落風險，王賀的冒險行為是導致事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1、新業龍公司。（1）從業人員進入船艙有限空間作業時，未配置監護人進行現場監管；（2）安全員均因私事離崗的情況下，進行有限空間作業、高處作業時，未能配備新的安全管理人員，現場安全管理缺失；（3）對王賀等從業人員進艙作業前安全技術交底不全面，對北船公司7月25日安全例會上提到“壓載艙內腳手架現已拆除，暫且由麻繩替代，只起警示作用”的問題，未向王賀等從業人員告知，且未告知不能沿水平桁直接出艙。

2、北船公司。（1）在腳手架拆除后，新業龍公司進行檢修作業時，作業人員若從水平桁減輕孔附近經過存在墜落風險，北船公司未設置禁止從水平桁通行的警示標志；（2）對新業龍公司存在的安全技術交底不全面、現場安全管理人員缺失、有限空間作業未配置監護人等安全問題，未進行監督檢查。

（三）事故性質

經事故調查組對事故原因分析，認定該事故是一起一般生產安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）新業龍公司。未認真履行生產經營單位安全生產主體責任，違反《造修船企業安全生產技術規范》（AQ7007-2013）第7.3.5條“進入艙室作業或檢測時，應安排監護人員”的規定，在從業人員進入船艙有限空間作業時，未安排監護人進行現場監管；違反《安全生產法》第四十條“生產經營單位進行危險作業時，應安排專門人員進行現場安全管理”的規定，進行船艙有限空間作業、高處作業時，未安排專門人員進行現場安全管理，現場安全管理缺失；違反《安全生產法》第四十一條“生產經營單位應向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素”的規定，作業前未向王賀告知水平桁上減輕孔存在墜落風險，導致其冒險沿水平桁平面直接出艙；對事故的發生負有主要責任。建議區安監執法局依據《安全生產法》第一百零九條的規定對其作出行政處罰。

（二）北船公司。違反《安全生產法》第三十二條“生產經營單位應當在較大危險因素的生產經營場所，設置明顯的安全警示標志”的規定，作業人員若從水平桁減輕孔附近經過存在墜落風險，未設置明顯的安全警示標志；未履行《職業健康安全及環境保護協議》中北船公司“甲方對乙方生產過程和施工現場的安全狀況進行監督、檢查、指導”的安全生產職責，對新業龍公司存在的安全技術交底不全面、現場安全管理人員缺失、有限空間作業未配置監護人等安全問題，未進行監督檢查；對事故的發生負有重要責任。建議區安監執法局依據《安全生產法》第一百零九條的規定對其作出行政處罰。

（三）劉俊龍，新業龍公司實際生產經營主要負責人。未履行生產經營單位主要負責人安全管理職責，未制定本單位安全生產教育和培訓計劃；未落實公司安全生產檢查制度中“每月必須組織安全經理、班組長以上的管理人員進行一次安全拉練檢查”的規定，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除安全事故隱患，對事故的發生負有重要責任。建議區安監執法局依據《安全生產法》第九十二條的規定對其作出行政處罰。

（四）閔慶玉，新業龍公司駐北船公司總裝區域負責人。作為現場負責人，違反《造修船企業安全生產技術規范》（AQ7007-2013）第7.3.5條“進入艙室作業或檢測時，應安排監護人員”的規定，在從業人員進入船艙有限空間作業時，未安排監護人進行現場監管；對北船公司7月25日安全例會上提到的安全警示問題，未向王賀等從業人員告知；進行技術交底時，未告知作業人員不能沿水平桁直接出艙；對事故的發生負有重要責任。建議公安機關依法立案調查。

（五）王賀，新業龍公司管工。在出船艙過程中，未按照正常出艙路線離開，冒險沿水平桁直接出艙，對事故的發生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，不再對其進行責任追究。

六、事故防范和整改措施建議

（一）新業龍公司要落實企業安全生產主體責任，全面排查公司在安全管理中存在的不足和薄弱環節，摸清作業現場可能存在的安全風險區域，加強對作業現場，特別是船艙等有限空間的安全檢查力度，做到技術交底不漏一人，及時消除生產安全隱患；繼續加強作業人員的安全教育培訓，提高員工安全意識和安全風險辨識能力。

（二）北船公司要明確施工現場區域劃分，并懸掛安全警示標識，強化對外協單位的安全管理，嚴查外協單位的安全管理脫崗現象，督促外協單位落實安全規章制度，加強對作業現場的安全隱患排查，防范麻痹大意思想，及時發現并消除現場生產安全隱患。

（三）建議區工信局將2016年度事故情況上報至市經信委，請其加強日常監管力度，防范造修船行業事故的發生。

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