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樂亭縣利名裝卸有限公司“2·21”高處墜落事故調查報告

2013年2月21日16時20分,樂亭縣利名裝卸有限公司在唐山港集團股份有限公司第一港埠公司S2區作業現場發生一起高處墜落事故,造成一人死亡,直接經濟損失60萬元。
  接到事故報告后,市安監局、市監察局、市公安局和市總工會等相關單位,迅速派員趕赴事故現場,成立了“2·21”高處墜落事故調查組,展開事故調查。
  一、事故單位概況
  樂亭縣利名裝卸有限公司成立于2013年1月,位于樂亭縣湯家河鎮麥西村,公司類型為有限責任公司,注冊號:180225000011060,主要從事普通貨物裝卸業務。該公司下設辦公室、財務科、生產科,現有員工70名,其中專職安全管理人員2名。
  二、事故發生及搶救經過
  2013年2月21日16時10分左右,唐山港集團股份有限公司第一港埠公司庫場班長任營濤安排樂亭縣利名裝卸有限公司值班隊長張建新對S2區焦煤垛進行降高作業。值班隊長張建新隨即安排挖掘機操作手艾樹銀對S2區焦煤垛進行降高作業。16時10分左右,艾樹銀駕駛挖掘機(型號為卡特320-C)到達作業現場,此時,張建新尚未到達。到達作業現場后,艾樹銀便駕駛挖掘機從煤垛東北側駛上煤垛,沿煤垛北側上沿向西行駛,當挖掘機行駛至距東側邊緣48米處時,由于挖掘機距離煤垛邊緣較近,加之挖掘機自身重量較重,導致煤垛邊緣突然坍塌,挖掘機從煤垛北側頂部翻轉(向煤垛方向翻轉九十度)滑落至地面(挖掘機滑落處煤垛垛頂距離地面垂直高度約10米,煤垛北側梯形邊坡與地面約成60度角,挖掘機著地點距離煤垛頂部滑落點直線距離約11.5米),致使艾樹銀受傷。16時30分左右,第一港埠公司庫場班長任營濤駕車到S2區檢查時,發現挖掘機側翻在煤垛北側底部,便立即電話向相關人員報告了事故情況,并撥打了120急救電話。16時40分左右,救援人員到達現場后,迅速組織人員將艾樹銀救出,由于120急救車尚未到達事故現場,樂亭縣利名裝卸有限公司值班隊長張建新便用本單位的皮卡車將艾樹銀送往唐山海港經濟開發區醫院進行救治,17時20分左右,艾樹銀經搶救無效死亡。
  三、事故發生的原因和事故性質
  (一)直接原因
  艾樹銀駕駛的挖掘機距離煤垛邊緣較近,加之挖掘機自身重量較重,導致煤垛邊緣突然坍塌,挖掘機從煤垛北側頂部翻轉滑落至地面。這是導致事故發生的直接原因。
  (二)間接原因
  1.安全管理不到位。樂亭縣利名裝卸有限公司安全管理不到位,對艾樹銀違反本單位《挖掘機安全操作規程》的違章行為沒有及時發現和有效制止。
  2.教育培訓不到位。樂亭縣利名裝卸有限公司安全教育培訓不到位,導致從業人員安全意識淡薄,對作業現場可能存在的危險因素認識不足,自我防范意識差。
  (三)事故性質
  經調查認定,樂亭縣利名裝卸有限公司“2·21”高處墜落事故是一起生產安全責任事故。
  四、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
  (一)對事故責任人員的處理建議
  1.艾樹銀,男,樂亭縣利名裝卸有限公司挖掘機操作手,安全意識淡薄,違章作業,對此起事故的發生負有直接責任,鑒于其在此次事故中已經死亡,建議不再追究其責任。
  2.張建新,男,樂亭縣利名裝卸有限公司值班隊長,安全管理和督導檢查不到位,對此起事故的發生負有直接管理責任,建議由樂亭縣利名裝卸有限公司按照本企業職工管理有關規定對其進行處理。
  3.張洪波,男,樂亭縣利名裝卸有限公司副經理,負責公司的安全管理工作,安全管理不到位,對此起事故的發生負有主要領導責任,建議由樂亭縣利名裝卸有限公司按照本企業職工管理有關規定對其進行處理。
  4.任萬利,男,樂亭縣利名裝卸有限公司總經理,負責公司全面工作,安全管理不到位,對此起事故的發生負有領導責任,建議責令其寫出深刻的書面檢查,并報唐山市安全生產監督管理局備案。
  對企業其他相關責任人員,建議由樂亭縣利名裝卸有限公司按照有關法律、法規和企業有關規定進行處理,并報唐山市安全生產監督管理局備案。
  (二)對事故責任單位的處理建議
  依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第(一)項之規定,建議由唐山市安全生產監督管理局給予???? 樂亭縣利名裝卸有限公司12萬元的經濟處罰。
  五、事故防范和整改措施
  (一)樂亭縣利名裝卸有限公司要舉一反三,認真吸取事故教訓,在公司開展一次安全生產大檢查,全面排查和及時消除各類事故隱患,杜絕各類事故的發生。
  (二)樂亭縣利名裝卸有限公司要加強對作業現場的安全管理,認真落實安全生產責任制,提高安全管理水平,尤其要加強危險區域作業現場的安全管理,杜絕違章作業,要指派專人進行安全監護,并確保監護可靠、有效,覆蓋作業的全過程。
  (三)樂亭縣利名裝卸有限公司要切實搞好職工的“三級教育”,特別是要加強重要崗位操作人員的教育培訓,確保作業人員具有對本崗位各類安全隱患和風險的判斷識別能力,從本質上提升作業人員的安全意識。
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