(一)事故概況

　　2004年6月20日4時20分，重慶市忠縣汝溪鎮柴市口39號，重慶市清溪絲綢廠發生一起電梯嚴重事故，造成1人死亡，直接經濟損失14萬元，間接經濟損失2萬元。

　　(二)事故厚因分析

　　1. 死者桂某違反重慶市清溪絲綢廠1997年6月23日公布執行的《關于加強電梯操作管理的規定》的第2款，即：“嚴禁非電梯操作人員操作電梯或進入電梯內玩耍，嚴禁電梯載人”的規定，擅自打開電梯門進入電梯提升巷道內，墜落到停在底層近8m高的電梯轎殼上而受傷身亡，是造成此次事故的直接原因。

　　2. 重慶市清滇絲綢廠安全生產責任制不落實，對運貨電梯未按特種設備管理的規定進行檢驗、使用、維護保養，也未與有資質的單位簽訂維保合同，無電梯檔案管理資料，電梯門外設置的電控門鎖失控，電控按鈕無功能標志等多處隱患未及時整改，電梯操作人員也未經特種作業人員資格考核，無證上崗. 現場安全監管嚴重失控，當班電梯操作工14時30分離崗回家，加之工人每天間斷工作12小時，實行兩班制6小時工作轉班一次，增大了工人勞動強度，于部職工安全意識淡薄，是造成此次事故的主要原因。

　　3. 車間主任周某未認真履行職責，及時排除事故隱患。6月19日11時左右，電梯運送工劉某向周某反映電梯門關不到位，隨后派了2人去更換了電梯門輪。6月19日16時過后，周某再次去現場查看，發現電梯門不僅是門輪已壞，而且勾子鎖也已壞了，發現這一隱患后，身為車間主任的周某不是想法整改或是設置護欄和警示標志，又不報告任何領導，而是自行決定，準備在下周一(6月21日)去整修，結果6月20日4時20分左右，上早班的桂某違章打開電梯門墜落身亡，這是造成這次事故的又一原因。

　　(三)預防同類事故的措施

　　1. 堅持抓經濟效益與抓安全監管兩手硬，建立完善安全生產責任制和監管機制，把現場監管、安全檢查、隱患整改等措施落到實處。

　　2. 加強對員工的安全教育、業務培訓、知識教育、特別注重提高中層管理干部的業務技術、安全管理理論知識方面的管理水平，努力提高企業職工的安全意識和自我防護能力。

　　3. 嚴肅勞動紀律，及時糾正違章，把安全生產工作真正納入各級領導的議事日程，加強對安全生產的投入，認真落實國務院《關于進一步加強安全生產工作的決定》，防止在安全檢查、隱患整改、現場監管責任落實等方面走過場，留下隱患和死角。

　　4. 加強對特種設備的管理、使用和維護保養、建立健全設備檔案，加強特種設備作業人員的培訓、考核，堅持持證上崗，杜絕類似事故的再次發生。