2014年3月24日下午4時許，位于李滄區振華路200號的建筑物內消防設施安裝施工現場發生一起人員墜落事故，造成一人死亡。事故發生后，李滄區政府成立了由青島市建管局、區安監局、區總工會、區監察局、區交通商務辦、公安李滄分局組成的事故調查組，并邀請區檢察院參加事故調查。調查組通過事故現場勘查、調查詢問、資料查閱、綜合分析，查清了事故經過及原因，認定了事故性質及責任，提出了處理意見及防范措施，并取得一致意見，現將有關情況綜合報告如下： 一、有關單位及工程承發包情況 1.青島中宇鑫實業有限公司(以下簡稱“中宇鑫”)， 法定代表人：駱安國。注冊資本壹仟萬元整，注冊地址：青島市李滄區振華路200號，成立于2014年1月。經營范圍：酒店管理、物業管理、自有資金對外管理等。2014年3月中宇鑫將其收購的李滄區振華路200號建筑樓室內裝修及消防工程分別發包給上海伊超建筑裝飾工程有限公司和中陽智能工程(上海)有限公司青島分公司。該工程位于李滄區振華路200號，建筑面積3800平方米，中宇鑫欲將該建筑改為快捷酒店。事發時未取得建設審批或備案手續。 2.中陽智能工程(上海)有限公司青島分公司(以下簡稱“中陽智能”)，負責人：鄧英杰。注冊地址：青島市李滄區四流北路39號，成立于2014年1月。經營范圍：消防設施建設工程設計與施工、消防設備等。中陽智能工程(上海)有限公司取得消防設施建設工程設計與施工貳級資質證書(C23105874)。 3.青島中南水電工程有限公司(以下簡稱“中南水電”)，法定代表人：邱建廷。注冊資本伍拾萬元整，注冊地址：青島市四方區洛陽路34號359戶，成立于2010年3月。經營范圍：上下水管道安裝、照明亮化工程、消防工程、弱電安裝工程等，未取得相關施工資質證書。該公司未按照相關法律法規的規定建立安全生產責任制、未建立安全生產規章制度和相關操作規程，未配備專職(兼職)安全生產管理人員。 二、事故發生經過和救援情況青島中宇鑫實業有限公司因需要對振華路200號建筑物裝修改造，于2014年3月將內部裝修的消防工程發包給中陽智能工程(上海)有限公司青島分公司，并且簽訂了建筑消防設施安裝施工合同，中陽智能公司又與青島中南水電工程有限公司簽訂了建筑消防設施安裝施工合同，將該工程中的管道安裝作業分包給了中南水電。中南水電于2014年3月16日前后入場施工作業，24日由中南水電組織施工，工作任務是在該樓的第三層往屋頂部(高3、4米)鉆膨脹螺絲孔、安裝吊架。劉某與蔡某一組(每兩人一組)，蔡某負責鉆孔，劉某負責遞工具材料等雜活。下午4時左右，劉某因蔡某干活速度較慢，主動替換蔡某站到移動式腳手架(高1、7米、門式腳手架)上使用工具進行屋頂打孔作業。約1分鐘后，當蔡某低頭準備其他配件時，突然聽到“嘭”的一聲響，蔡某發現劉某仰面躺在地上，鼻子出血。蔡某立即叫來工友徐某某幫忙施救并撥打了120急救電話。劉某被120急救車送往青島市第三人民醫院搶救。中南水電公司主要負責人邱某某在事發后立即趕往醫院配合救治，但未向中陽智能和中宇鑫公司報告事故，也未向安監、城建等有關部門進行事故報告。2014年3月28日，劉某經搶救無效死亡。此后，死者家屬于2014年4月1日向青島市安監局舉報該事故，市、區安監局執法人員根據舉報人提供的情況，迅速對事故進行了核查。 三、事故造成的人員傷亡和經濟損失此次事故造成劉某一人死亡；經濟損失約43萬元，主要用于事故善后賠償處理。四、事故發生的原因和事故性質 (一)直接原因 劉某在使用移動式腳手架進行屋頂鉆孔時不慎墜落傷及頭部且未佩戴勞動防護用品是造成此次事故的直接原因。 (二)間接原因 1.青島中南水電工程有限公司未依照相關法律、法規規定建立健全安全生產規章制度、責任制、安全操作規程，不具備相關施工作業資質；未對劉從剛等從業人員依法進行崗前安全生產教育培訓、考核，即安排其上崗作業，工人安全意識不強，缺乏必要的安全知識；對施工作業時可能發生的墜落事故隱患未采取相應的防護、防范措施；未按規定為從業人員配備相應的勞動防護用品，致使劉從剛摔落時沒有得到應有的保護。中南水電安全管理不善、安全防護措施不到位是事故發生的間接原因。 2.中陽智能工程(上海)有限公司青島分公司非法將工程發包給未取得消防設施施工資質的中南水電公司，且作為總包方對中南水電公司施工作業中安全生產管理脫節、監管缺失是導致事故發生的間接原因。 (三)事故性質該事故是因中南水電公司安全生產規章制度、責任制、崗位操作規程不健全，安全生產管理不善、防護措施不到位導致的一般生產安全責任事故。又因該公司安全生產法律法規意識淡薄，在事故發生后，尤其在受傷人員搶救無效死亡后，該公司未依法上報事故，構成瞞報事故。 五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議 1.青島中南水電工程有限公司，未依法建立健全安全生產責任制度，未按規定對從業人員進行安全生產教育培訓，相關安全防護措施未落實，未為從業人員配備勞動防護用品。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條、第二十一條、第三十七條; 《建設工程安全生產管理條例》第二十八條的規定，對事故的發生負有主要責任，事故發生后未依法向有關部門報告事故，構成瞞報事故。建議根據《生產安全事故報告和調查處理條例罰款處罰暫行規定》第十二條第一款、第十四條第二款之規定給予罰款的行政處罰。 2.該公司主要負責人邱某某，應對本單位的安全生產工作全面負責，其在建立健全本單位安全生產責任制、操作規程、落實安全生產規章制度及督促檢查本單位安全生產工作及時消除安全生產隱患方面履行職責不到位，對事故發生負有責任，且在事故發生后未依法報告事故，違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條、第十七條第一、二、四、六項、第七十條第二款；《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條的有關規定，建議根據《生產安全事故報告和調查處理條例罰款處罰暫行規定》第十三條第二項之規定給予主要負責人邱某某罰款的行政處罰。 3.中陽智能工程(上海)有限公司青島分公司非法將工程發包給未取得施工資質的中南水電公司，且作為消防工程總包方對中南水電公司施工作業中安全生產管理脫節、監管缺失，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第一款、《建設工程安全生產管理條例》第二十四條規定，對本次生產安全事故的發生負有次要責任。建議根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項之規定給予罰款的行政處罰。 4.青島中宇鑫實業有限公司對振華路200號建筑物進行再裝修施工活動中，未辦理相關審批(備案)手續，涉嫌違反規劃、房屋再裝修、消防等方面的有關法律法規，建議由相關部門依法處理。 六、事故防范和整改措施本次事故相關單位應認真總結事故教訓，按照“四不放過”的原則，認真學習安全生產法律法規，加強本單位安全生產管理工作，從建立健全安全生產規章制度及安全生產責任制、從業人員安全教育和培訓、現場安全管理等方面抓起，嚴格執行安全生產法律法規等規范要求，并狠抓落實，從根本上杜絕和減少類似事故的發生。 1.嚴格按照規定對從業人員進行安全教育培訓，并做到常抓不懈。有針對性地做好安全生產危險危害告知。要通過教育進一步增強職工的自我保護意識，克服麻痹大意的思想，從根本上提高員工對危險危害的辨識能力。 2.加強作業現場的安全監管，落實對遵守安全生產規章制度、操作規程情況的監督檢查，切實做到不安全不作業、安全措施未落實不作業，為從業人員提供安全的作業環境，提高本質安全水平。 3.嚴格按照勞動防護用品配備標準規定，根據不同行業、不同崗位，為從業人員配備符合國家標準、行業標準的勞動防護用品。在發生危險時能為從業人員提供有效防護，降低危害后果。 4.各相關監管部門按照網格化監管及國務院《關于進一步加強企業安全生產工作的通知》的要求，認真履行審批、監管職責，加強對行業部門的安全監察監管工作，及時查糾生產經營單位的各類違法行為，確保安全生產。 5.結合事故案例，積極開展職工安全教育培訓工作、圍繞“珍惜生命，遵章守紀”的主題，在員工中開展反“三違”(反對違章指揮、違章作業、違反勞動紀律)活動，聯系實際查找本崗位的安全隱患和易發生事故的危險環節，消除安全隱患，杜絕安全管理漏洞。