2014年8月19日15時30許，青島利美建設集團有限公司在組織工人對青島城陽第七中學(以下簡稱城陽七中)教學樓進行外墻粉刷施工時，一名施工人員因用于懸掛作業的座板式單人吊具吊帶突然斷裂從約15米高處墜落至地面，當場死亡。
??????? 事故發生后，依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律、法規有關規定，城陽區人民政府組成了由區安全監管局牽頭，區監察局、區總工會、城陽公安分局、區城市規劃建設局參加的事故調查組，并邀請城陽區人民檢察院參加，對該事故進行了全面調查。調查組通過現場勘查、查閱資料、調查詢問等，經綜合分析研究，查明了事故經過和原因，認定了事故性質，形成本調查報告。
??????? 一、事故基本概況
??????? (一)事故項目及事故現場情況
??????? 事故項目為城陽七中校舍“長效機制維修項目”，建設發包單位為青島市城陽區棘洪灘街道辦事處教育委員會辦公室(以下簡稱棘洪灘教委辦)，承包施工單位為青島利美建設集團有限公司(以下簡稱利美公司)，主要包括室內貼瓷磚、外墻修補及涂料粉刷、房門更換、屋面防水等。8月17日，利美公司組織工人對城陽七中教學樓進行外墻涂料粉刷作業過程中發生事故。
??????? 事發地點位于城陽七中教學樓南外墻面粉刷涂料作業現場，外墻粉刷工人吳到華頭朝西北仰臥于教學樓南外墻面1.5米處，距東墻面7米，經法醫確認已死亡。該教學樓共四層，樓頂距地面高度約15.5米，吳到華用于懸掛作業的工作繩自樓頂垂下，垂出南墻外距屋頂約90厘米處為一卸扣式下降器，下降器穿軸上掛有2個半圓環，分別用于栓掛吊具吊帶兩端，該吊帶材質為纖維材質，寬4厘米，吊帶陳舊、表面纖維嚴重磨損，吊帶兩端均在距下降器30厘米處斷開，座板掉落于吳到華腳旁，工作繩末端纏卷于吳到華腰際。吳到華所使用的座板式單人吊具系利美公司提供，未經過安全管理人員檢查檢驗，經現場查驗，該吊具未設置墜落保護系統(無生命繩、自鎖器、安全短繩、墜落懸掛安全帶)，吊具座板裝置上未設置攔腰帶，吳到華身上也未穿戴安全帽等任何勞動防護用品。
??????? (二)工程現場管理情況
??????? 城陽區棘洪灘中小學長效機制維修項目在設立之初未到城市規劃建設部門備案，利美公司在中標承包后，從事高處懸掛作業未報城陽區建設行政主管部門備案；未設立項目部和項目經理實施統一組織管理，而是安排公司工程部直接負責組織施工，并將城陽七中等4個校舍維修工程安排叢明紅等人分別進行現場施工和管理，其中城陽七中的校舍維修工程由叢明紅負責管理，未組織編制具體施工方案。調查中除提供了“青島利美建設集團有限公司”《安全生產責任制》和《安全生產規章制度》文本外，未對勞務施工人員入場前后進行安全教育培訓，也沒有經青島市建設行政主管部門考核合格的勞務人員從事高處懸掛作業；未組織制定高處懸掛作業方案，未對從事高處懸掛作業勞務人員進行安全技術交底，未安排專門人員進行現場安全管理，僅安排吳到華等勞務人員自行實施外墻粉刷作業。
??????? 二、事故發生的經過及救援情況
??????? (一)事故發生經過及救援情況
??????? 2014年8月19日下午，利美公司施工現場負責人叢明紅繼續組織工人對城陽七中教學樓外墻進行涂料粉刷，其中教學樓東、南墻面的施工人員有吳到華、張文明、張磊(經查，三人均未取得懸掛作業資格)等3人負責。15時30許，吳到華、張文明分別干完第一繩粉刷作業活動后，繼續上到樓頂，先在教學樓南墻面分別垂下繩索后準備開始干第二繩粉刷作業，當吳坐到吊具上剛準備開始粉刷作業時，吊具吊帶突然從卸扣式下降器下30厘米處斷裂，致使吳直接從約15米高處墜至地面。此時正在另一繩索上作業的張文明看到此情況后，急忙滑至地面查看，見吳嘴里、鼻子里都是血，身上全是涂料，喊了幾聲也沒有反應，便喊來張磊，用張磊的手機緊急撥打了120尋求救援，10余分鐘后120急救人員趕到現場，經檢查確認吳到華已死亡。
??????? (二)應急處置情況
??????? 16時許，區政府接到事故信息報告后，區政府分管副區長及時帶領城陽公安分局、區安全監管局、區城市規劃建設局、棘洪灘街道辦事處等部門負責同志趕赴現場了解情況，并責令工程全面停工，由城陽公安分局傳喚青島利美建設集團有限公司董事長孫秀美及現場施工人員張磊、張文明進行調查，同時責成棘洪灘教委辦、利美公司全面做好事故善后處置工作。
??????? 三、事故原因和性質
??????? (一)直接原因
??????? 1.座板裝置不合格，存有重大事故隱患。綜合現場勘驗情況，吳到華所使用的座板式單人吊具吊帶寬度僅為4厘米(標準應為50mm±2mm)，且已明顯陳舊老化，帶體表面纖維磨損嚴重，當吳到華坐上吊具準備作業時，老化且磨損嚴重的吊具吊帶因不能承載負荷直接發生斷裂。
??????? 2.吊具墜落保護系統缺失。該座板式單人吊具未按規定設置墜落保護系統，生命繩、自鎖器、安全短繩、墜落懸掛安全帶缺失，嚴重違反《座板式單人吊具懸吊作業安全技術規范》(GB23525-2009)要求，導致吳到華直接隨斷裂的吊帶墜落地面。
??????? (二)間接原因
??????? 1.施工單位未對高處懸掛作業進行備案。利美公司參與有高處懸掛作業活動維修項目競標中標后未按《青島市安全生產條例》第二十條第一款規定向城陽區建設行政主管部門備案，未取得登記備案證，在缺失從事高處懸掛作業專業技術人員、未組織制定專項作業施工方案等前提下，擅自組織從事高處懸掛作業活動，為本事故發生創造了條件。