2014年9月24日18時30許，青島陽光東輝建設集團有限公司承建的位于夏莊街道云頭崮社區的“海信·依云谷”項目工地，發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。
??? 事故發生后，依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律、法規有關規定，城陽區人民政府組成了由區安全監管局牽頭，區監察局、區總工會、城陽公安分局、區城市規劃建設局、夏莊街道辦事處參加的事故調查組，并邀請城陽區人民檢察院參加，對該事故進行了全面調查。調查組通過現場勘查、查閱資料、調查詢問等，經綜合分析研究，查明了事故經過和原因，認定了事故性質，形成本調查報告。
??? 一、事故基本概況
??? （一）海信·依云谷項目基本概況
??? 該項目建設單位為青島海信恒陽置業有限公司，總承包單位為青島陽光東輝建設集團有限公司，監理單位為青島萬通建設監理有限責任公司。該工程位于城陽區夏莊街道云頭崮社區，包含1-12#、12#A、12#B、15-41#共41個樓座，其中1#、2#樓為4層帶地下室，其余樓座均為地下一層地上二層，工程建筑總面積43944.91平方米，合同總價4594.24萬元。該項目工程依法取得了項目審批、規劃審批、施工許可等手續，自2013年3月20日開工，合同竣工日期為2015年9月20日。
??? （二）事故涉及單位及人員情況
??? 1.青島陽光東輝建設集團有限公司（以下簡稱陽光東輝公司）系該事故項目工程的總承包單位。該公司成立于2000年12月，注冊地址為青島市膠州市鋪集鎮張家屯村，法定代表人莊錫東，公司取得了房屋建筑工程二級、建筑防水工程三級、土石方工程三級、鋼結構工程三級企業資質。2013年3月8日該公司與青島海信恒陽置業有限公司簽訂施工合同，3月20日全面組織施工。
??? 2.青島萬通建設監理有限責任公司（以下簡稱萬通監理公司）系該事故項目工程的監理單位，1994年6月注冊成立，法定代表人馮金勝，現公司所在地為嶗山區香港東路225號千禧龍苑11號樓1單元201室。該公司取得了房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理甲級資質。
??? 3.王志剛，男，37歲，膠州市鋪集鎮人，青島陽光東輝建設集團有限公司海信·依云谷項目的中標項目經理，取得了二級建造師、助理工程師安全證書。在該項目實際建設過程中，其主要工作職能為代表項目部對外參加各方會議、迎接檢查等，在項目部內部配合項目實際負責人倪云學對項目工地實施管理。
??? 4.倪云學，男，52歲，青島市黃島區人，青島陽光東輝建設集團有限公司海信·依云谷項目實際負責人，未經建設行政主管部門或者其他有關部門考核合格并取得相應執業資格。2014年9月初，倪云學將海信·依云谷項目的抹灰作業分包給無資質個人紀鋼，未簽訂書面合同，雙方口頭約定了抹灰人工費用的支付方式和標準。
??? 5.紀鋼，男，45歲，即墨市溫泉鎮人，無工作單位，海信·依云谷項目抹灰作業承包人。2008年起長期與倪云學合作，倪將所負責項目中的抹灰作業分包給紀鋼。2014年9月初，倪云學將海信·依云谷項目部分抹灰作業分包給紀鋼，口頭約定了人工費標準為18元每平方米。9月12日左右，紀鋼電話聯系即墨市店集鎮青山前村人邵XX（系無資質個人），讓其帶幾名人員到海信·依云谷項目工地進行抹灰作業，口頭約定勞務費為每平方米13元。9月14日，邵XX帶隋XX等其他4名抹灰工人到達項目工地后，由紀鋼安排進行抹灰施工作業，在完成3處樓座的抹灰作業后，抹灰工人回鄉秋收，9月24日，邵XX另叫上同村的于XX及原來的4名抹灰工人一起返回工地繼續實施抹灰施工作業。
??? 6.于XX，男，49歲，即墨市店集鎮青山前村人，務農，未取得抹灰作業技能證書。自2014年初起，于XX常與邵XX等同村其他5人合伙從事抹灰作業；9月24日下午隨同村邵XX等5人來至海信·依云谷項目工程工地從事抹灰作業，當日傍晚18時30許，于XX使用錘子和鉆子等工具在樓內電梯井內壁攢洞準備穿設鋼管搭設抹灰平臺時墜落身亡。
??? （三）事故現場勘驗情況
??? 事故現場位于海信·依云谷項目工地36號樓西側電梯井內，勘驗時死者于XX已被抬至電梯井旁負一層室內地面，顱頂右前部腦漿溢出，左手腕部骨折扭曲，身上及事故現場未發現安全帶及安全帽（圖1）。該電梯井長3.6米，寬1.6米，井道內負一層外沿設置電梯底坑，底坑內有積水，負一層水泥地面留有死者于XX皮鞋一雙，底坑與負一層地面邊沿遺留有大量血跡（圖2）。電梯井內二層穿墻設有1根橫向鋼管，其上并排搭設3塊腳手板連接二層室內地面，腳手板兩側外沿各距電梯井內壁約40厘米，腳手板底面距負一層約7米，二層電梯口未設置防護欄桿或固定柵門，電梯井道內未設置安全網（圖3）。
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??? 圖2
??? 圖3
??? （四）工程現場管理情況
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??? 1.陽光東輝公司在該項目中標后，安排未取得建造師執業資格的倪云學擔任實際項目負責人。陽光東輝公司及其海信·依云谷項目部建立了安全生產責任制、安全生產規章制度，安全生產應急預案、各項施工組織設計方案等資料健全，現場提供了對該項目工地實施安全管理檢查、安全教育培訓記錄等資料，但未能提供出對邵XX、于XX等人的安全教育培訓記錄，提供的抹灰工《安全技術交底》未針對該項目實際抹灰作業涉及的洞口、臨邊作業等危險點提出安全技術要求，且該交底書的接底人僅紀鋼一人。該項目部編制的《抹灰施工方案》中的安全措施亦未根據室內洞口、臨邊作業以及電梯井抹灰作業實際情況，制定針對性的安全技術措施。經調查，海信·依云谷項目部未組織對邵XX等抹灰作業工人進行安全技術交底，且未向抹灰工人提供安全帽、安全帶等勞動防護用品。
??? 2.萬通監理公司提供了對該工程項目進行質量和安全監理的各項相關記錄和會議資料，對總包單位的各項施工方案及安全技術交底進行了審查和批復，通過例會、周檢、監理工作聯系單和監理工程師通知單等形式進行現場管理，且于2014年8月17日發現該項目工地對前期存在的“塔機司機人證不符、臨邊防護不到位”等12條安全隱患未按要求整改，隨即下達了內容為“隱患整改不力，依然存在安全隱患”監理通知，明確要求該項目部立即停工整改。萬通監理公司審查批復的《抹灰施工方案》及《安全技術交底》關于洞口、臨邊作業安全措施等要求不全面，不符合該事故項目抹灰作業活動實際。另經調查，紀剛組織的抹灰作業隊伍自去年開始就在該項目工程工地承包抹灰施工作業，但萬通監理公司在實施日常監理中未對該支抹灰作業隊伍資質進行認真審查。
??? （五）安全監管工作情況
??? 區城市規劃建設局作為全區建筑施工的行業主管部門，在該項目工程于2013年3月22日辦理安全報監手續后，分別于2013年4月9日、7月11日、10月28日以及2014年3月24日、6月4日、8月5日組織對該項目工地實施了6次系統性檢查，對每次檢查中排查發現的各類問題和隱患逐一下達了《隱患整改通知書》，并按要求實施了復查，各類檢查檔案資料齊全。事故發生后，該局于次日組織執法人員對該項目工程再次實施全面檢查，下達了《隱患整改通知書》和《責令停止違法行為通知書》，責令總承包單位全面停工，并組織對建設單位、施工單位和監理單位進行了警示約談。夏莊街道辦事處作為屬地管理單位，對該項目工程實施了日常監管檢查，并全程參與了區城建局建管處組織的歷次檢查工作，監管檢查資料齊全。