2013年3月7日，位于長沙市岳麓區岳麓大道和銀杉路交匯處西北角的綠地中央廣場1號棟建設工地在進行外墻涂料施工作業時發生一起高處墜落事故，造成3人死亡、直接經濟損失285.45萬元的嚴重后果。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和省、市政府有關規定，長沙市人民政府成立了由市安全監管局黨組副書記、副局長張玉璽任組長，市監察局執法室副主任奉蓓蕾、市安全監管局事故調查處處長李湘平任副組長，市安全監管局、市監察局、市公安局、市住建委、市總工會、岳麓區人民政府為成員單位的事故調查組依法進行調查；同時邀請了市檢察院參與事故調查工作。調查組經過現場勘查、詢問談話、查閱資料、技術檢測、綜合分析，查明了事故發生的過程和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理建議和事故整改措施。現將有關情況報告如下：

一、事故概述

（一）事故發生時間：2013年3月7日8時38分左右。

（二）事故發生單位：湖南南托建筑股份有限公司。

（三）事故發生地點：綠地中央廣場1號棟建設工地。

（四）事故類別：高處墜落。

（五）死亡人數：3人。

（六）直接經濟損失：285.45萬元。

二、基本情況

（一）事故相關單位基本情況

湖南南托建筑股份有限公司（以下簡稱南托建筑公司）。該公司成立于1998年9月18日，在湖南省工商行政管理局登記注冊，注冊號為430000000069791（6-1）N，法定代表人李鵬，為股份有限公司；安全生產許可證號為（湘）JZ安許證字[2005]000113-01（6）；施工資質等級為房屋建筑施工總承包一級、市政公用工程施工總承包一級、地基與基礎工程專業承包二級、建筑裝修裝飾工程專業承包二級等；公司辦公地址位于長沙市中意2路暮云鎮南托嶺181號。

上海綠地建設（集團）有限公司（以下簡稱綠地建設公司）。該公司成立于1981年6月24日，在上海市工商行政管理局登記注冊，注冊號為310000000000147，法定代表人談德勤，為有限責任公司；安全生產許可證號為（滬）JZ安許證字[2004]011006-01；施工資質等級為冶煉工程施工總承包一級、房屋建筑施工總承包一級、市政公用工程施工總承包一級、建筑裝修裝飾工程專業承包一級、機電設備安裝工程專業承包一級等；公司辦公地址位于上海市虹口區西江灣路500號。

湖南長順工程建設監理有限公司(以下簡稱長順監理公司)。該公司成立于1998年3月5日，在湖南省工商行政管理局登記注冊，注冊號為430100000007142（6-5）N，法定代表人潘祥明，為有限責任公司；該公司具備國家住建部認定的工程監理綜合資質，可承擔所有專業工程類別建設工程項目的工程監理，可以開展相應類別建設工程的項目管理、技術咨詢等業務；公司辦公地址位于長沙市雨花區新興路268號。

綠地地產集團長沙置業有限公司（以下簡稱綠地置業公司）。該公司成立于2010年10月20日，在長沙市工商行政管理局岳麓分局登記注冊，注冊號為430104000036795（2-1）N，法定代表人石文紅，為有限責任公司；經營范圍為房地產開發、房地產銷售代理、房地產咨詢、房地產營銷策劃、房地產租售代理等；公司辦公地址位于長沙市岳麓區銀盆南路292號社區服務大樓。

長沙市安旺機電設備租賃有限公司（以下簡稱安旺公司）。該公司成立于2005年5月13日，在長沙市工商行政管理局雨花分局登記注冊，注冊號為430111000050953，法定代表人莊益華，為有限責任公司；經營范圍為機電設備租賃；公司辦公地址位于長沙市雨花區黎托鄉黎托村三組。

（二）工程建設基本情況

綠地中央廣場建設項目由綠地置業公司投資建設，總建筑面積45.78萬平方米。該項目分為4個標段進行施工建設，其中1標段（包括1、2、9、10號棟及一區地下室）由綠地建設公司總承包，由長順監理公司負責工程監理。綠地建設公司于2011年7月底進場，8月初開始施工。在完成1標段主體建筑施工后，經綠地置業公司同意，于2012年2月28日與南托建筑公司簽訂了1號棟外墻涂料及EPS線條安裝工程分包合同。1號棟建筑面積為4.5353萬平方米，主要功能為住宅，地下3層，地上35層，建筑高度98.3米。南托建筑公司在簽訂分包合同后，成立了綠地中央廣場項目部（以下簡稱南托項目部），并任命劉澤恩為項目經理。現場施工管理工作主要由現場負責人劉省洋和施工員梁銳共同負責。南托項目部于2012年4月15日開始進場施工，事故發生當日正在進行1號棟外墻粉刷作業。

（三）1號棟吊籃的租賃、安裝及使用情況

2012年10月24日，南托項目部與安旺公司簽訂了吊籃設備租賃合同。雙方在合同中約定：南托項目部向安旺公司租借4臺高處作業吊籃，預計租期從2012年10月22日至2013年1月22日。南托建筑公司與綠地建設公司協商約定：由于安旺公司沒有安裝資質，由南托建筑公司雇用安旺公司股東陳學海、賀家元（此2人取得了由江蘇省安全生產監督管理局頒發的懸掛設備安裝維修操作資格證）安裝1號棟4臺高處作業吊籃。陳學海和賀家元按照要求在南托項目部工人協助下分別于2012年10月底、11月底在1號棟C單元分兩次先后共安裝了7臺吊籃（11月底安裝的3臺吊籃沒有重新簽訂合同，但雙方議定仍適用以前的合同條款），并對南托項目部有關操作人員進行了安全技術交底。這7臺吊籃安裝后，南托項目部都組織綠地建設公司項目部、長順監理公司監理部的有關人員進行了聯合驗收，并到建設行政主管部門辦理了使用登記。

2013年2月，南托項目部為了加快施工進度，其現場負責人劉省洋再次找到陳學海，要求在1號棟A單元再安裝5臺吊籃。陳學海于2月26日將安裝5臺吊籃的材料送到1號棟建設工地，于3月2日開始安裝，于3月5日基本安裝完畢。事故吊籃安裝在1號棟A單元南墻面。吊籃標牌上標示的產品型號為ZLP630，產品編號為9178，出廠日期為2012年1月。在沒有組織聯合驗收的情況下，南托項目部涂料班組蔣宗軍等民工擅自于3月5日開始使用吊籃，綠地建設公司項目部、長順監理公司監理部、南托項目部均未對其行為進行制止。

三、事故發生經過及事故現場基本情況

2013年3月7日7時左右，南托項目部涂料班組帶班民工蔣宗軍安排本班組的民工對1號棟A單元的外墻粉刷底漆，12名民工分別乘坐A單元5臺吊籃進行施工作業，其中秦建波、張橋、黃明升乘坐了南面編號為9178的吊籃，并分別將系在身上的安全帶連接在吊籃的安全護欄上（按照《建筑施工工具式腳手架安全技術規范》規定：吊籃內作業人員不應超過2人，作業人員應將安全帶掛設在安全繩上，安全繩不得與吊籃有任何連接）。3人邊粉刷底漆邊操作吊籃上升。8時38分左右，當吊籃運行至33層時，吊籃突然墜落地面。事故發生后，蔣宗軍迅速撥打了“120”急救電話，秦建波、張橋、黃明升被迅速送往就近醫院進行搶救，但3人因傷勢過重，經搶救無效死亡。經現場勘查：事故吊籃墜落在建筑物A單元南面墻附近，從中間連接處斷成兩段，其中一段墜落在A單元西側地面上，另一段墜落在A單元東側的一個大坑內。吊籃已嚴重損壞，鋼絲繩纏繞凌亂，提升機構及安全鎖甩落在一旁。安裝在吊籃東端的懸掛機構前端與鋼絲繩連接處的耳板一邊已變形，朝一側張開，插銷與另一耳板形成了一個變形的開口；而安裝在吊籃西端的懸掛機構狀態完好。一根安全繩懸吊在半空，三根安全帶系在吊籃的安全護欄上。分別與懸掛機構連接的工作鋼絲繩和安全鋼絲繩共4根，東端的2根鋼絲繩上端分別安裝了3個U形繩夾（以下簡稱“繩夾”），而西端的2根鋼絲繩上端未發現繩夾，勘驗人員在吊籃墜落地附近找到了2個繩夾。事故吊籃的安全鎖已鎖住安全鋼絲繩，說明安全鎖已經發生作用。

四、技術鑒定結論

事故發生后，市安全監管局于2013年3月 7日委托國家建筑城建機械質量監督檢驗中心對事故吊籃及相關設備進行技術分析。國家建筑城建機械質量監督檢驗中心在湖南省黑色金屬產品質量監督檢驗授權站的配合下，對事故現場進行了勘驗，對吊籃及相關設備進行了技術檢測和分析并作出如下結論：由于繩夾未擰緊，懸吊平臺（吊籃）西端的工作鋼絲繩從西端懸掛機構連接處的繩夾中滑脫，安全鋼絲繩受力，安全鎖鎖住安全鋼絲繩，安全鋼絲繩又從繩夾中滑脫，懸吊平臺與西端懸掛機構脫離，瞬間導致懸吊平臺傾斜。懸吊平臺傾斜后，東端安全鋼絲繩受力，安全鎖動作，鎖住安全鋼絲繩。在重力作用下，懸吊平臺繞東端懸掛機構的懸掛點擺動。擺動過程中，連接銷軸從一側耳板銷孔中逐步滑出；繼續擺動過程中，拉開了懸掛耳板，銷軸全部滑出，導致另一側耳板單邊受力、變形，形成了開口，工作鋼絲繩和安全鋼絲繩從耳板銷軸中滑脫，致懸吊平臺整體墜落。結論是：（1）西端懸掛機構與懸吊平臺工作鋼絲繩和安全鋼絲繩連接的繩夾未擰緊，是懸吊平臺整體墜落的直接原因；（2）作業人員安全意識差，違規將安全帶系在懸吊平臺的安全護欄上，致保險安全繩形同虛設，是造成人員傷亡的重要原因。

五、安全監管情況

2011年8月1日，長沙市建筑工程安全監督站先導區分站（以下簡稱先導區安監分站）對綠地置業公司下發了綠地中央廣場建設工程安全監督通知書（長建安監字[2011]第586號）。監督人員于8月2日組織該工程建設單位、施工單位、監理單位的有關安全生產管理人員進行了安全監督交底。該工程接受監督以來，先導區安監分站先后對該建設工地進行安全檢查49次，平均每月2.45次（按照湘建建[2010]107號《湖南省住房和城鄉建設廳關于進一步推進我省建設工程質量安全監督規范化工作的通知》的要求，監督人員對監督項目進行監督抽查每月不少于1次），簽發整改通知書16份，機械設備限制使用通知書5份。

先導區安監分站監督人員于2013年3月4日對該工程進行春節后復工復查時，發現1號棟A單元南側有2臺吊籃擱置在地下室頂板上，檢查發現其中1臺吊籃的安全鎖合格證超過了標定有效期，1號棟C單元吊籃使用過程中作業人員未將安全帶掛設在安全繩上等安全隱患。檢查完成后，監督人員到綠地建設公司項目部會議室查閱了相關資料，發現1號棟A單元5臺吊籃未提供任何安全技術資料。監督人員立即通知綠地建設公司項目部、長順監理公司監理部相關人員到會議室反饋情況，指出了1號棟吊籃安裝使用中存在的問題和安全隱患，下達了安全隱患整改通知書（編號1312880）和機械設備限制使用通知書（編號1241223），要求對作業人員未將安全帶固定在安全繩上、1號棟A單元吊籃個別安全鎖超過檢測有效期等問題在3日內整改完畢，報先導區分站復查，并責令暫停使用5臺未聯合驗收的吊籃（2臺還未安裝）。3月5日，長順監理公司監理部向綠地建設公司發出了監理工程師通知單（CS1077-C14-190），并抄送給了綠地置業公司和南托建筑公司。在該通知單中，指出了1號棟A單元吊籃個別安全鎖超過檢測有效期和未按照長建安監[2013]1號文件要求對機械設備逐臺驗收的問題，但未在通知中完整傳達先導區安監分站監督人員發現的1號棟吊籃操作人員未將安全帶掛設在安全繩上的問題和關于1號棟5臺吊籃未組織聯合驗收責令暫停使用的指令。另外，由于綠地建設公司項目部、長順監理公司監理部、南托項目部現場管理人員工作銜接疏忽和安全監管不到位，致使南托項目部涂料班組蔣宗軍等民工從3月5日開始擅自使用新安裝但未驗收吊籃的違規行為沒有得到及時制止。

六、事故原因及性質

（一）直接原因

1、陳學海在組織安裝編號為9178的吊籃時，未將吊籃西端工作鋼絲繩和安全鋼絲繩繩夾擰緊，為該吊籃使用留下了安全隱患。

2、南托項目部涂料班組民工擅自使用未經聯合驗收且存在嚴重安全隱患的吊籃。

3、該吊籃乘坐人員超員，加大了鋼絲繩和懸掛機構連接耳板上插銷的負荷。

4、民工秦建波、張橋、黃明升在乘坐吊籃時未將系在身上的安全帶掛設在獨立于吊籃外的安全繩上，導致3人隨著吊籃一起墜落地面。

（二）間接原因

1、吊籃的安裝不規范。南托項目部在安裝1號棟A單元5臺吊籃時，未按照《危險性較大的分部分項工程安全管理辦法》（建質[2009]87號）的要求編制安裝方案。

2、現場安全管理不到位。南托項目部現場管理人員未及時發現和糾正民工擅自使用未驗收吊籃、超員乘坐吊籃和不按規定將安全帶系在安全繩上等問題；綠地建設公司項目部和長順監理公司監理部有關人員未全面、準確傳達并監督落實先導區安監分站的指令，也未制止南托項目部民工違規使用吊籃的行為。

（三）事故性質

這是一起因違規使用吊籃引起的較大生產安全責任事故。

七、對事故責任單位及個人處理建議

（一）對責任單位的處理建議

1、南托建筑公司。施工現場安全管理不到位，吊籃安裝不規范，且沒有及時糾正民工擅自使用未經驗收吊籃、超員乘坐吊籃和不按規定將安全帶系在安全繩上等問題，是事故的主要責任單位。建議由市安全監管局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第37條規定予以處罰，并由市住建委報請省住建廳按照《建筑施工企業安全生產許可證動態監管暫行辦法》（建質[2008]121）第14條予以處罰。

2、綠地建設公司。作為施工總包單位，對分包項目安全管理不到位，未全面、準確傳達并監督落實先導區安監分站的指令，也未制止南托項目部民工違規使用吊籃的行為，是事故的責任單位。建議由市安全監管局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第37條規定予以處罰。

3、長順監理公司。安全監理組織不力，對吊籃的安裝、使用監理不到位，未全面、準確傳達并監督落實先導區安監分站的指令，也未制止南托項目部民工違規使用吊籃的行為，是事故的責任單位。建議由市安全監管局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第37條規定予以處罰。

（二）對責任人員的處理建議

1、李鵬，南托建筑公司法人代表、總經理。對所承包項目組織管理不嚴，安全生產機構、制度、人員沒有嚴格按有關規定落實到位，督促檢查不力，對事故負有領導責任。建議由市安全監管局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第38條規定予以處罰。

2、劉澤恩，南托項目部經理。施工現場安全管理不規范，管理人員配置不合理,對從業人員的安全教育不到位，對事故負有領導責任。建議由市安全監管局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第38條規定予以處罰。

3、劉省洋，南托項目部現場負責人。施工現場安全管理不規范，安全生產履職不到位，未及時制止和糾正吊籃安裝、使用中存在的安全隱患和問題,對事故負有責任。建議由市安全監管局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令第15號）第44條規定從重處罰。

4、梁銳，南托項目部施工員。沒有認真履行好安全生產工作職責，未及時制止和糾正吊籃安裝、使用中存在的安全隱患和問題,對事故負有責任。建議由市安全監管局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令第15號）第44條規定從重處罰。

5、蔣宗軍，南托項目部涂料班組帶班民工。擅自安排作業人員使用未經聯合驗收的吊籃，對作業人員超員乘坐吊籃、不正確使用安全帶等違規行為制止不力，對事故負有直接責任。建議由市安全監管局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令第15號）第44條規定從重處罰。

6、陳學海，吊籃安裝人員。在組織安裝編號為9178的吊籃時，操作不規范，未將吊籃西端工作鋼絲繩和安全鋼絲繩上繩夾擰緊，為該吊籃使用留下了安全隱患，對事故負有直接責任。建議由市安全監管局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令第15號）第44條規定從重處罰。

7、盛夷林，綠地建設公司項目部經理。安全生產組織管理不嚴、檢查督促不力，與監理單位、分包單位安全生產工作聯絡機制不健全，對事故負有領導責任。建議由市安全監管局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第38條規定予以處罰。

8、黃金康，綠地建設公司項目部現場負責人。安全生產履職不到位，現場施工組織管理不嚴，沒有認真督促落實先導區安監分站的指令，對事故負有責任。建議由市安全監管局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令第15號）第44條規定從重處罰。

9、周后安，綠地建設公司項目部安全員。沒有認真履行好安全生產工作職責，未及時制止和糾正吊籃安裝、使用中存在的安全隱患和問題,對事故負有責任。建議由市安全監管局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令第15號）第44條規定從重處罰。

10、黃勁松，長順監理公司總經理兼監理部總監。對項目監理部工作組織領導不力，對監理人員要求不嚴，致現場監理人員履職不到位，對事故負有領導責任。建議由市安全監管局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第38條規定予以處罰。

11、謝豐成，長順監理公司監理部總監代表。安全生產履職不到位，施工現場安全監理不力，沒有認真落實先導區安監分站的指令，對事故負有責任。建議由市安全監管局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令第15號）第44條規定從重處罰。

12、梁明輝，長順監理公司監理部監理工程師。沒有認真履行安全生產工作職責，沒有準確、全面傳達并督促落實先導區安監分站的指令，沒有及時制止和糾正吊籃安裝、使用中存在的安全隱患和問題,對事故負有責任。建議由市安全監管局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令第15號）第44條規定從重處罰。

13、秦建波，南托項目部涂料班組作業民工。違規使用未經驗收的吊籃，且在使用中不聽勸告未按規定將安全帶掛設在安全繩上（此事現場管理人員及蔣宗軍對民工有多次的要求和勸告），對事故負有直接責任，鑒于其已經死亡，建議不再追究責任。

14、張橋，南托項目部涂料班組作業民工。違規使用未經驗收的吊籃，且在使用中不聽勸告未按規定將安全帶掛設在安全繩上，對事故負有直接責任，鑒于其已經死亡，建議不再追究責任。

15、黃明升，南托項目部涂料班組作業民工。違規使用未經驗收的吊籃，且在使用中不聽勸告未按規定將安全帶掛設在安全繩上，對事故負有直接責任，鑒于其已經死亡，建議不再追究責任。

八、防范措施

1、建設部門要加強對高處作業吊籃安裝、使用和管理情況的調研，進一步完善高處作業吊籃的管理制度和安全技術規范；要督促建設單位、施工單位、監理單位和設備租賃單位嚴格落實安全生產主體責任，加強對高處作業吊籃安裝、使用、維護和拆卸的管理；要對在建項目高處作業吊籃的使用和管理情況進行一次安全大檢查，杜絕未經聯合驗收合格的高處作業吊籃投入使用，杜絕無安裝資格的人員從事高處作業吊籃安裝、拆卸業務，杜絕違規操作使用，嚴防類似事故再次發生。

2、南托建筑公司要增強安全生產主體責任意識，加大對施工現場組織領導、力量投入和監控檢查的力度，及時發現和消除事故隱患，杜絕違法、違規操作行為；特別要深刻吸取本次事故血的慘痛教訓，完善高處作業吊籃安全管理制度，進一步規范高處作業吊籃的承租、安裝、驗收、使用、維護等工作，做到嚴格管理，確保萬無一失；要進一步完善和落實安全生產教育培訓工作，提升作業人員安全生產意識和能力，從根本上提高企業安全生產水平。

3、綠地建設公司作為總包單位，要牽頭抓好整個項目的安全生產，在嚴格管好本單位施工項目的同時，要切實加強對分包項目和分包單位的安全管理，督促和指導分包單位認真抓好安全生產工作；要加強與業主單位、監理單位、分包單位的工作聯系和協調，避免出現安全管理上的工作脫節和漏洞；要嚴格執行安全生產法律法規，認真落實安全監管部門的工作指令。

4、長順監理公司要強化安全生產監理責任意識，對安全資質、設備材料質量、特種作業方案等安全生產要素要嚴格把關；要進一步落實監理工作責任制，嚴格要求施工現場監理人員認真履行安全生產監理職責；要嚴格執行安全生產法律法規，認真落實安全監管部門的工作指令。

5、綠地置業公司要加大對施工現場安全生產的監督檢查力度，督促施工單位和監理單位認真履行好安全生產主體責任和監管職責，切實加強對整個項目每一個環節、每一個部位的安全管理，及時發現和解決施工中存在的安全隱患和問題，確保整個項目文明施工，安全生產。