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2016年1月17日上午9時左右，寧遠工業園區新美雅陶瓷有限公司煤氣站風冷器檢修時發生煤氣爆炸較大事故，造成3人死亡，3人受傷，直接經濟損失245萬元。

依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，經市政府批準，1月19日，成立由市安監局副局長韓俊民任組長，市安監局、公安局、監察局、經信委、總工會、寧遠縣人民政府有關負責同志等參加的寧遠縣新美雅陶瓷有限公司煤氣發生站風冷器檢修“1·17”較大爆炸事故調查組（以下簡稱事故調查組）開展事故調查工作，并邀請市人民檢察院派員參加。事故調查組聘請永州市瀟湘安全技術服務有限公司有關專家協助調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）寧遠縣新美雅陶瓷有限公司情況

1、公司簡況。寧遠縣新美雅陶瓷有限公司（以下簡稱新美雅陶瓷公司）位于寧遠工業園區內，2009年4月成立，注冊資本1000萬元，現有員工360人，年產值1960萬元，是一家專業從事建筑陶瓷開發、設計、生產和銷售為一體的建筑陶瓷磚生產經營企業，公司董事長為潘錦標，廠長為羅潤金。

2、證照情況。公司分別取得了營業執照（注冊號：431126000002135）、組織機構代碼證（代碼：68741919-X）、安全生產許可證（編號：（湘）WH安許證字〔2014〕0804）；煤氣站的壓力容器：煤氣發生爐汽包（設備編號：YC-06-17）于2013年6月21日取得永州市質量技術監督局頒發的《特種設備使用登記證》（編號：容1LC湘M0068）。

3、安全生產組織機構和管理制度。廠長羅潤金同時負責全廠安全生產工作，煤氣站長歐陽立兵負責煤氣站安全生產工作；成立了安全生產委員會（寧雅陶〔2015〕08號），羅潤金任組長，公司各部門負責人為成員。公司制定了《安全生產檢查制度》、《安全教育培訓考核制度》、《安全設備管理和檢修、維修制度》、《煤氣站站長崗位責任制》、《班長管理職責》、《司爐工的崗位職責》、《拉煤工崗位職責》、《煤氣站交接班制度》、《煤氣站培訓制度》、《煤氣站的日常管理》、《安全生產責任制》、《安全生產培訓制》、《消防崗位責任制》、《煤氣站站長安全職責》、《煤氣站系長安全生產職責》、《煤氣站班長的安全職責》、《煤氣站員工的安全職責》等制度，以及《煤氣爐操作規程》、《鍋爐安全操作規程》。

4、安全知識考核培訓情況。根據《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》（國家安全生產監督管理總局令第30號），建材行業企業的煤氣作業未列入《特種作業目錄》。董事長潘錦標、廠長羅潤金分別于2014年8月20日取得永州市安全生產監督管理局頒發的危險化學品生產經營企業主要負責人安全資格證書（有效期2014年8月20日至2017年8月19日），煤氣站站長歐陽立兵及煤氣站其他從業人員未能提供《安全生產法》“第二章生產經營單位的安全生產保障”第二十五條關于對從業人員的安全生產教育培訓檔案臺賬及考核合格資料。

5、其他。2015年11月30日公司與淄博光潤燃氣設備有限公司簽訂了《煤氣站維修合同》，明確新美雅陶瓷公司負責維修中的全部材料、焊條、氧氣、乙炔及維修方維修人員的住宿，并在2016年1月5日停爐。在事故發生前，淄博光潤燃氣設備有限公司尚未派出人員進駐企業開展檢維修作業。

（二）煤氣站情況

新美雅陶瓷公司生產陶瓷采用水煤氣作燃料，有煤氣站一座，采用無煙煤固定床間隙式氣化方式生產水煤氣，煤氣站由湖南省安全生產監督管理局頒發了安全生產許可證,安全生產許可證編號為（湘）WH安許證字[2014]0804，許可范圍為一氧化碳和氫氣混合物（水煤氣）生產，有效期為2014年10月9日至2017年10月8日。根據2016年1月27日永州市瀟湘安全技術服務有限公司出具的《寧遠縣新美雅陶瓷有限公司煤氣站風冷器爆炸事故技術原因鑒定書》和2013年12月25日湖南省金能安全科技有限責任公司作出的《寧遠縣新美雅陶瓷有限公司煤氣站建設項目安全驗收評價報告》（編號：JNAK-WHJ（驗收）-2013-0261(J)），依據《危險化學品重大危險源辨識》（GB18218-2009）對該煤氣站進行的辨識，該煤氣站不構成危險化學品重大危險源。煤氣站建立了《煤氣爐探火記錄表》（記錄至2016年1月15日）、《特種設備的日常使用狀況記錄表》（記錄至2015年4月15日）、《班長交接班記錄表》（記錄至2016年1月14日）、《煤氣爐運行記錄表》（記錄至2016年1月16日）和《危險廢棄物管理登記》（記錄至2016年1月14日）。2015年8月18日公司安委會制定了《消防演練方案》。

（三）安全監管情況

寧遠縣黨委、政府履責情況：2014年9月3日和9月5日，寧遠縣政府常務會議和縣委第15次常委會議研究調整寧遠工業園區管理體制，決定在園區產業發展局加掛安全生產監督管理站牌子，并對園區加大放權力度，把執法權下放到園區管委會，除規劃權外，園區管理權等已委托授權園區獨立行使。2015年3月11日，縣機構編制委員會以寧編發〔2015〕4號文件正式批復縣工業園區黨工委、管委會在產業發展局加掛安全生產監督管理科（注，實際名稱為“站”）牌子。

寧遠工業園區履責情況：寧遠工業園區管委會在2015年11月29日下發《關于調整寧遠工業園區安全生產委員會成員的通知》（寧工發〔2015〕32號），明確由黨工委副書記、管委會主任鄭運輝任安委會主任，黨工委委員鄧厚成任安委會副主任。園區黨工委書記樂云發在2015年11月15日帶隊（黨工委委員鄧厚成、園區安監站站長周松梅和張超參加）檢查了新美雅陶瓷公司安全生產工作，未發現企業任何安全隱患和問題。管委會主任鄭運輝于2015年12月11日帶隊（園區工作人員李建鋒、蔣興、謝曉峰參加）到新美雅陶瓷公司董事長潘錦標辦公室就安全生產工作提了3點要求，未發現企業任何安全隱患和問題。黨工委委員鄧厚成在2015年9月25日帶隊（黨工委委員徐春旺、園區安監站站長周松梅和張超參加）檢查新美雅陶瓷公司安全生產時對企業存在的安全管理人員無證書、部分從業人員未持證上崗等問題，提出了整改要求，但未跟蹤督促整改落實到位。

寧遠工業園區安監站履責情況：寧遠工業園區安監站站長周松梅、張超在2015年9月30日對新美雅陶瓷公司開展現場檢查時，發現企業安全生產管理人員無安全證書、煤氣站站長的證書未看到的問題，下達了《現場檢查記錄》，但未及時跟蹤督促落實。

寧遠縣安監局履責情況：縣安監局聯合寧遠工業園區安監站對新美雅陶瓷公司開展了生產經營安全生產主體責任落實情況執法檢查，發現企業存在安全管理人員無證書、對從業人員安全生產教育培訓無計劃等問題，提出了限期整改要求，并明確工業園區安監站為整改監督單位（站長周松梅簽字）。

二、事故發生經過、救援及傷亡情況

（一）事故經過

2016年1月15日上午7點左右煤氣爐停工，準備由外聘的專業公司對設備進行檢修和清洗；當天下午4時左右，煤氣站長歐陽立兵召集煤氣站全體員工開會，安排文小平、歐國富、文國柱、郭輝、胡庚付、肖碧松6人在17日上午拆風冷器上面的盲板。17日9時左右，在停爐時間過短（僅2天）且系統內溫度還有200多度，以及沒有完全置換和吹掃風冷器內部殘留的煤氣并進行濃度測定的情況下，文小平、歐國富在平臺上用電動風炮機和手動扳手拆開風冷器第一塊盲板后，空氣滲入與風冷器內部殘余煤氣形成爆炸性混合氣體，在拆卸風冷器第二塊端蓋盲板螺栓的過程中，使用電動風炮機和鐵制扳手敲擊、摩擦、碰撞產生的火花引爆風冷器內部爆炸性混合氣體，導致爆炸事故發生（發生爆炸時，歐國富、文小平用電動風炮機和手動扳手下螺絲，文國柱把下掉的螺絲取出來仍到地下，胡庚付把仍到地下的螺絲、螺帽撿起來放進塑料桶內，郭輝往風冷器其它螺絲上涂防銹漆，肖碧松在遠處巡視），風冷器出氣箱頂蓋及部分箱體開放性掀開，造成在風冷器頂蓋拆卸作業人員3人死亡、3人受傷。

（二）事故救援情況

1、新美雅陶瓷公司事故報告情況

17日上午9時左右，正在煤氣站外面水池附近維修監控線路的采購員霍偉紅看見煤氣站發生事故，立即打電話報告了廠辦主任蔣桂茂，蔣桂茂接到電話后馬上就撥打了120急救電話和110報警（約20分鐘后120急救車趕到事故現場對傷亡人員進行了處理，將傷者送到縣中醫院進行搶救）；正在廠區辦公的新美雅陶瓷公司廠長羅潤金接到事故報告后，迅速趕到事故現場處置；9時18分，在外地的董事長潘錦標將事故情況向工業園區管委會主任鄭運輝進行了報告。

2、當地政府應急處置情況

寧遠縣委、縣政府接到事故報告后，立即啟動應急預案。市委、市政府接到事故報告后，高度重視，市委書記陳文浩、市長易佳良分別作出重要指示。市委副書記張嚴，市委常委、副市長蔣善生，市委副秘書長楊社順，市政府副秘書長、市安監局長段靈利，寧遠縣委、縣政府負責同志等分別帶領市、縣有關部門負責同志趕赴事故現場，組織開展應急救援和傷員救治工作。

3、醫療救治和善后處理情況

縣委、縣政府認真穩妥做好醫療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償等工作，與三名死者家屬已全部達成賠償協議，賠付款項已到位（分別賠付71.8萬、63.8萬、64.5萬），死者已全部火化，善后事宜已處理完畢。三名傷者得到及時救治，經有關部門鑒定，均系輕微傷。

三、事故發生原因及事故性質

（一）直接原因

新美雅陶瓷公司煤氣站員工在拆卸風冷器頂部盲板過程中，嚴重違反《工業企業煤氣安全規程》（GB6222-2005）標準規定的關于風冷器維修必須遵循的操作程序和步驟，在停爐時間過短（僅2天）且系統內溫度還有200多度，以及沒有完全置換和吹掃風冷器內部殘留的煤氣并進行濃度測定的情況下，拆開風冷器第一塊盲板后，空氣滲入與風冷器內部殘余煤氣形成爆炸性混合氣體，在拆卸風冷器第二塊盲板螺栓的過程中，又違反規程使用電動風炮機和鐵制扳手敲擊、摩擦、碰撞產生火花，引爆風冷器內部爆炸性混合氣體，導致爆炸事故發生。

（二）間接原因

1、煤氣站站長違章指揮。新美雅陶瓷公司煤氣站站長歐陽立兵嚴重違反《工業企業煤氣安全規程》（GB6222-2005）煤氣設施操作與檢修規定，明知本人不知道煤氣爐檢修的操作規則，對煤氣爐進行檢修需要有資質的專業機構和專業人員才能操作，也知道煤氣站的工人不具備煤氣爐檢修能力，且在未制定檢維修作業方案和安全措施的情況下，違章指揮煤氣站工人對煤氣站風冷器進行檢維修作業。

2、企業安全管理不到位。新美雅陶瓷公司主要負責人對煤氣站檢修安全工作重視不夠，董事長潘錦標對煤氣站的檢維修安全生產工作疏于管理，對站長歐陽立兵是否具備檢維修能力不過問，對公司近年來由煤氣站站長安排普通工人搞機修情況明知不符合有關安全生產要求，但仍聽之任之。廠長羅潤金（同時負責全廠安全生產工作）對聘請歐陽立兵任煤氣站站長把關不嚴，不認真審核其是否具備煤氣站安全生產管理能力和知識；對歐陽立兵停爐2天后就組織開蓋安排沒有認真組織研究；對歐陽立兵安排進行檢維修的工人，明知他們年齡較大是普通的工人、缺乏檢維修能力，卻沒有制止；對歐陽立兵提出的配備煤氣爐機修工、儀表察看員和氣體濃度檢測員工作人員的建議，不重視、不落實。

3、企業培訓教育不到位。新美雅陶瓷公司對煤氣站從業人員進行與其所從事崗位相應的安全教育培訓不到位，煤氣站從業人員不了解、不知曉檢維修和崗位安全操作技能和風險防控；無開展安全生產教育培訓和考核結果記錄。

4、工業園區屬地安全監管責任落實不到位。寧遠工業園區黨工委委員鄧厚成、安監站站長周松梅、安監員張超對檢查中發現的新美雅陶瓷公司煤氣站從業人員未經安全知識教育和技術操作培訓并經考試合格上崗的問題，督促整改落實不力，屬地監督管理不到位。

5、縣安監局安全監管責任落實不到位。縣安監局作為縣級人民政府負責安全生產監督管理職責的部門，對新美雅陶瓷公司無從業人員安全知識教育和技術操作培訓計劃并經考核合格上崗的問題，督促整改落實不力，監督管理不到位。

（三）事故性質認定

經調查認定，寧遠縣新美雅陶瓷有限公司煤氣發生站風冷器檢修“1·17”較大煤氣爆炸事故是一起生產安全責任事故。