2013年12月27日14時許，安鄉縣下漁口鎮竹林鞭炮廠15號封口餅中轉工房發生較大煙花爆炸事故，導致4人死亡，直接經濟損失223萬元。
??? 事故發生后，市委市政府領導高度重視，市委書記王群和市長周德睿立即就做好事故救援、善后處理和調查處理工作作出了重要批示；副市長、市公安局長胡丘陵帶領相關人員迅速趕赴現場，指導事故搶險救援及善后處理工作。
??? 依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，12月28日，經市政府批準并成立了由市安監局牽頭，市安監局、市監察局、市公安局、市總工會和安鄉縣政府等單位組成的安鄉縣下漁口鎮竹林鞭炮廠“12·27”較大煙花爆炸事故調查組，由市安監局副局長黃明中擔任事故調查組組長，安鄉縣人民政府副縣長黃淳、市紀委監察局執法監察室主任張愛國為副組長，同時，邀請市人民檢察院派員參與事故調查工作。
??? 事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、綜合分析和反復論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故的原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：
??? 一、基本情況
??? （一）事故單位基本情況
??? 安鄉縣竹林鞭炮廠：個人獨資企業，位于常德市安鄉縣下漁口鎮竹林村，由陳云初建于20世紀90年代，幾經轉讓，2012年12月26日，楊四寶接手，2013年5月28日，竹林鞭炮廠法人代表正式變更為楊四寶。現廠區占地面積25畝，設計生產能力2萬箱/年，年產值約500萬元，企業生產員工約70人。安全生產許可證號：(湘)YH安許證字〔2013〕020716，有效期限：2012年12月5日至2015年12月4日。許可范圍：爆竹類（C級）。工商許可證號：430721000006081，2012年5月參加年檢，組織機構代碼70735837。證照均在有效期內。
??? 經查：（1）楊四寶接手竹林鞭炮廠后，聘請謝福志、鄧志剛為企業管理人員，建立了安全生產組織機構，完善了應急救援預案和安全管理制度，但楊四寶長期在外，未履行崗位生產安全責任，廠安全生產負責人謝福志未取得上崗資格證。（2）楊四寶為了迎合市場需求，擅自更換企業生產設備及工房改擴建、改變工房用途，指使員工違反安全生產操作流程帶藥插引。
??? （二）有關人員基本情況
??? 1、賀金南，女，45歲，身份證號：430721196809147005，住湖南省常德市安鄉縣下漁口鎮保安村3006號，竹林鞭炮廠插引工，事發時在15號封口餅中轉工房從事插引作業，事故中死亡。
??? 2、鄧軍，女，43歲，身份證號：43072119701202252，住湖南省常德市安鄉縣下漁口鎮竹林村03021號，竹林鞭炮廠插引工，事發時在15號封口餅中轉工房從事插引作業，事故中死亡。
??? 3、王明紅，女，41歲，身份證號：430721197210282563，住湖南省常德市安鄉縣下漁口鎮竹林村05006號，竹林鞭炮廠插引工，事發時在15號封口餅中轉工房從事插引作業，事故中死亡。
??? 4、陳愛珍，女，44歲，身份證號：430721196901122548，住湖南省常德市安鄉縣下漁口鎮竹林村06019號，竹林鞭炮廠插引工，事發時在15號封口餅中轉工房從事插引作業，事故中死亡。
??? （三）有關監管部門的安全監管情況
??? 1、下漁口鎮政府應正確履行安全生產監管工作職責，成立并領導安全生產委員會的安全生產監管工作。
??? 經調查發現：該鎮2013年度沒有組織政府、安監、公安、工商等部門相關人員對安全生產業務知識進行學習培訓，對安全生產工藝流程等關鍵環節不熟悉、不了解。該鎮在每月對轄區內企業進行例行安全檢查時，未能及時發現竹林鞭炮廠違反工藝流程操作、超量儲存等問題隱患，對該廠安全生產管理人員無證上崗等問題也未采取有效措施進行處理。
??? 2、安鄉縣安監局應對本行政區域內安全生產實施綜合監督管理，指導、協調、檢查和督促下一級人民政府以及同級有關部門的安全生產工作，負責煙花爆竹行業安全生產行政許可和監督管理工作；牽頭、協調煙花爆竹行業的生產安全事故應急救援工作等。
??? 經調查發現：安鄉縣安監局2013年初制定了行政執法計劃，并多次對竹林鞭炮廠進行了執法檢查，但對一些問題隱患糾正不及時、不徹底。2013年4月12日，安鄉縣安監局副局長蹇重新、煙花股股長唐志強在對竹林鞭炮廠開展計劃執法檢查時，發現了該廠部分管理人員、特種作業人員無證上崗的問題，且下達了《現場整改意見書》，但在2013年6月10日的整改復查過程中，未對謝福志等人無證上崗問題依法進行處理，導致該廠無證上崗問題直至事故發生時一直存在。2013年7月、8月期間，縣安監局在檢查中發現該廠存在改變工房用途、超量存儲等行為，檢查人員雖然現場做出了整改決定，但未采取有效措施督促企業落實到位，直至事故發生。楊四寶接手竹林鞭炮廠后，陸續添置更換了煙花爆竹生產機械設備，未向安全生產監督管理部門報告。2013年7月至8月期間，楊四寶在未向縣安監局申報和審批的情況下，擅自新建黃泥庫1間、結鞭工房2間、儲存倉庫1間。2013年9月初，竹林鞭炮廠完成改擴建工程后，鄧志剛向縣安監局蹇重新、唐志強報告企業改擴建的事情，唐志強告之鄧志剛需要辦理審批手續后才能投入使用，并給鄧志剛審批表一份，鄧志剛回去后一直沒有辦理審批手續，但新建的工房已經投入使用。安鄉縣安監局在2013年9月、10月對該廠檢查中，未對楊四寶違規改擴建廠房、增添機械設備等問題提出整改意見，事后也未采取有效措施實施監管。
??? 3、安鄉縣工商局應依法查處生產、銷售假冒他人注冊商標、假冒產地的煙花爆竹和銷售劣質煙花爆竹行為，查處取締無照從事涉及安全生產的生產經營活動，配合有關部門查處取締無證從事涉及安全生產的生產經營活動。
??? 經調查發現：安鄉縣工商局于2013年5月、8月兩次對竹林鞭炮廠開展執法檢查，均未發現該廠存在違規使用商標情況。竹林鞭炮廠于2013年10月開始違規使用假冒寧夏“民族樂”、江西“萬載”、瀏陽鞭炮等標牌，安鄉縣安監局發現該行為后，未及時向工商、公安等部門通報并移送案件線索。
??? 二、事故發生經過和應急處置情況
??? （一）事故發生經過
??? 2013年12月，竹林鞭炮廠考慮到臨近春節，市場對紅炮的需求量增大，廠長楊四寶指使員工違規生產紅炮，于12月26日晚開始在19號原料中轉工房進行混藥和裝藥， 27日開始在15號封口餅中轉工房（共4間）進行機械插引，每間工房1人從事紅炮藥餅機械插引（其中有1臺電動插引機在靠南第2間，3臺手搖插引機）。12月27日14時許，15號封口餅中轉工房（電動插引機房）因插引工鄧軍違反操作規定，使用全自動插引機插藥餅，插引機切引時產生火花，引發藥餅爆炸，封口餅中轉工房倒塌，沖擊波將對面30米處22號機械裝藥∕封口工房的瓦片震落，導致該工房發生爆炸（當時因水泵故障，該工房臨時停工，機械設備上藥物未清理，現場沒有工作人員）。
??? （二）應急救援情況
??? 事故發生后，該廠搶救人員迅速拔打“119”和“120”，安鄉縣消防大隊官兵進行了現場撲救，控制了事態。下漁口鎮黨委書記熊明華立即趕赴事發現場，組織相關人員進行救援，并報告市、縣相關部門。副市長、市安委副主任、市公安局局長胡丘陵、安鄉縣副縣長黃淳接到事故報告后均立即趕到事發現場，迅速啟動事故應急處置預案，組織當地黨政干部、消防、公安、醫院和民兵全力施救，加強事故現場穩控。
??? 賀金南、鄧軍、王明紅、陳愛珍經公安機關驗尸證明當場死亡后，由安鄉縣政府、下漁口鎮政府與死者家屬共同協商賠償事宜。經協商，賠付死者賀金南45萬元、鄧軍、王明紅、陳愛珍各50萬元，已全部賠償到位。目前，善后處理工作已經結束，死者家屬情緒穩定。
??? 三、事故原因分析和事故性質認定
??? （一）事故直接原因
??? 法人代表違章指揮，擅自改變工房用途、改變工藝流程，插引工鄧軍違反操作規定、操作不當所導致。
??? （二）事故間接原因
??? 1、法人代表楊四寶違章指揮，改變工藝流程，擅自改變工房用途。根據設計要求，該廠生產爆竹的工藝流程是先插引后裝藥，但該廠卻采用了先裝藥后插引的工藝流程，促成了事故的發生。根據新修訂的《煙花爆竹作業安全技術規程》（GB11652—2012）規定封口餅中轉工房只能存放封口藥餅，但該廠卻在15號封口餅中轉工房安裝了三臺手工插引機和一臺全自動插引機，在1·3（磚混結構工房）級工房從事1·1級工房（鋼筋混凝土結構工房）的工作，并組織4名女工插引，導致事故升級。
??? 2、安鄉縣竹林鞭炮廠安全生產主體責任落實不到位，安全教育培訓流于形式，員工安全意識不強；安全生產制度落實不好，安全生產負責人謝福志沒有相關資質，對安全管理和應急救援工作不熟悉；生產隨意性大，盲目擴大產能、違反操作規程和生產工藝，“四超兩改”問題突出。