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邵陽市邵東縣司馬沖煤礦“6.2”重大瓦斯爆炸事故調查報告

2013年6月2日19時50分,湖南省邵陽市邵東縣司馬沖煤礦發生重大瓦斯爆炸事故,造成10人死亡、3人重傷、6人輕傷、直接經濟損失737.1萬元。
??????? 事故發生后,國家安監總局副局長、國家煤礦安監局局長付建華作出重要批示,并派員到湖南指導工作。省委書記徐守盛、省長杜家毫等領導立即批示,副省長盛茂林親率湖南煤監局、省安監局、省煤炭管理局等部門主要負責人連夜趕赴事故現場指導搶險救援和善后處理工作,組織開展事故調查的相關工作。邵陽市委、市政府和邵東縣委、縣政府認真落實各級領導的重要批示要求,迅速啟動應急預案,有序開展事故搶險救援、善后處理和傷員救護等工作。
??????? 根據國家有關法律法規,并報經省人民政府批準,6月3日成立了由湖南煤監局總工程師周革忠為組長,湖南煤監局、省監察廳、省公安廳、省安監局、省總工會、省煤炭管理局、邵陽市人民政府等有關負責同志參加的湖南省邵陽市邵東縣司馬沖煤礦“6·2”重大瓦斯爆炸事故調查組(以下簡稱“事故調查組”),邀請省人民檢察院派員參加了事故調查工作,并聘請有關專家參與了事故調查。
??????? 事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,深入井下勘查事故現場、調查詢問有關當事人、查閱有關資料和監控系統記錄、綜合分析事故搶險救援報告、遇難人員尸檢報告,查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失,認定了事故性質和責任,提出了對有關事故責任人員、責任單位的處理建議和防范措施建議。現將有關情況報告如下:
??????? 一、礦井基本情況
??????? ㈠礦井概況
??????? 司馬沖煤礦位于邵東縣周官橋鄉境內,1992年建井,1993年投產,設計生產能力10kt/a。2008年批準進行技術改造,設計生產能力60kt/a,2010年10月完成技改工作。
??????? 該礦屬股份制企業,總股本1800萬元,周建平、周建旗共持50%股份,趙民強持50%股份。
??????? 該礦采礦許可證有效(曾于2012年12月31日過期,2013年4月15日被批準延期至2014年12月15日),煤炭生產許可證過期(有效期至2012年12月31日),安全生產許可證被暫扣(有效期至2014年5月18日,因煤炭生產許可證過期,2013年元月18日該證被依法暫扣),企業法人營業執照注冊通過年檢,礦長資格證和礦長安全資格證有效。
??????? 該礦法定代表人、礦長周建平,總經理趙民強,常務副礦長梁曉明,沒有配備其他安全生產管理人員。
??????? 該礦于2013年3月7日與李大義簽訂了《煤礦生產承包管理合同》,從2013年3月9日開始承包,期限為3年,在合同中約定:每噸原煤360元、每米巖巷掘進900元發包,全權委托乙方(李大義)統一進行安全生產管理,自聘安全生產管理人員。
??????? 煤礦發包后,總經理趙民強全面負責煤礦的管理工作,常務副礦長梁曉明代表煤礦管理井下。承包人李大義,聘請尹衛國擔任生產副礦長(負責井下管理工作),下設3名跟班副礦長和3名帶班副礦長。經調查認定,跟班副礦長和帶班副礦長實為安全員(以下稱“安全員”),負責當班安全檢查和瓦斯檢查,不屬于《煤礦領導帶班下井及安全監督檢查規定》中的煤礦領導。
??????? ㈡礦井煤層賦存及開采情況
??????? 礦井開采兩市塘礦區龍潭組煤系(含煤3層,其中II煤層可采,I煤層局部可采),地質構造中等偏復雜;相對瓦斯涌出量15.53m3/t ,絕對涌出量1.24m3/min,為高瓦斯礦井;開采煤層容易自燃,煤塵有爆炸危險。
??????? 礦井采用立井—斜井混合開拓,有主井(立井,井口標高+316.713m)、風井(井口標高+291.51m)兩個井筒。井下有兩個生產采區(分兩翼布置),其中:11采區,在+175m布置2個采煤工作面和4個掘進工作面;13采區,在+168m,布置1個采煤工作面和1個掘進工作面。
??????? 瓦斯爆炸發生在13采區的回采工作面,該工作面采用巷道式采煤、自然垮落法管理頂板。
??????? ㈢通風與瓦斯管理
??????? 礦井采用邊界式通風系統,機械抽出式通風方法。風井安裝2臺同型號(YBF56-Ⅱ-6-№11型)的軸流式主要通風機。礦井從立井進風,新鮮風流經+20m井底車場、主石門和軌道上山,分別向11、13采區供風,兩個采區的乏風獨自匯入總回風巷。礦井總進風量848m3/min,事故發生在13采區, 13采區進風量300 m3/min。
??????? 該礦井下由每班的安全員(經查本班安全員均未取得瓦斯檢查員資格證)檢查瓦斯,2013年5月17日后,瓦斯日報表上沒有13采區+168m區域各作業頭面的瓦斯檢查數據,也沒有礦長和技術負責人審閱簽字。
??????? 該礦裝備一套安全監控系統(KJ-92型),有甲烷傳感器10個,其中13采區只安裝了1個,裝在+168m運輸石門。
??????? ㈣13采區+168mI煤層回采工作面情況
??????? 事故發生在13采區+168mI煤層回采工作面。2012年12月,從+168m運輸石門見煤處向北沿I煤掘平巷,掘進65m遇構造帶,停止掘進;后退25m,沿煤掘上山(煤層傾角60—80°,因煤層傾角大,俗稱“天眼”,以下簡稱“天眼”)7m,煤層尖滅;再從天眼頂部開門向北探掘45m,遇同一構造帶后停掘。從5月16日開始,采用巷道式采煤法回采該塊煤炭資源。
??????? 該回采工作面,采用風煤鉆打眼,爆破落煤,木棚支護。由安裝在+162m平巷(進風巷)的1臺5.5kW局部通風機供風,其乏風經13采區軌道下山,匯入+100m總回風巷,經風井排出。詳見附圖。
??????? 事故當班,放炮地點位于該工作面的回風流中,距工作面回煤天眼20m。
??????? 二、事故發生與搶救經過
??????? 2013年6月2日中班(16時至24時),全礦39人(均未配發、未攜帶自救器)下井,其中:11采區24人,在2個采煤工作面、4個掘進工作面作業;13采區5人,在+168mI煤回采工作面3人、II煤掘進工作面2人;8名輔助作業人員在+100m、+20m,2名安全員(葉培云、梁志明)下井帶班。
??????? 19時50分,+168mI煤回采工作面放炮時引發瓦斯爆炸,造成此工作面作業的3人死亡。發現瓦斯爆炸后,在13采區+168mII煤掘進工作面作業的2人迅速撤離,撤至+168m運輸巷距時中毒死亡;在11采區作業的人員中,有5人撤至+100m石門與+100m總回風巷交叉點時(此處在瓦斯爆炸后發生垮塌)中毒死亡。
??????? 事故發生后,煤礦迅速組織自救并向有關部門報告。各級政府和有關部門接到事故報告后,立即啟動了應急救援預案,并派人赴現場救援。邵東縣政府在事故現場成立了救援指揮部,緊急調集省礦山救援邵陽基地和牛馬司礦山救護隊下井救援。至6月3日3時30分,先后找到10名遇難者。至6月3日11時27分,10名遇難者全部升井,受傷人員送往醫院救治,事故現場救援工作結束。
??????? 本次事故造成10人死亡、3人重傷、6人輕傷。
??????? 三、事故原因及性質
??????? ㈠直接原因
??????? 13采區+168m I煤回采工作面違規采用巷道式采煤、局部通風機供風,風量不足,引起瓦斯積聚并達到爆炸濃度。在未檢查瓦斯的情況下違規放炮,因發爆器接線柱產生電弧引起瓦斯爆炸,造成人員傷亡。
??????? ㈡間接原因
??????? ⒈司馬沖煤礦非法違法組織生產
??????? 該礦在采礦許可證和煤炭生產許可證過期后,不執行監管部門指令,非法違法組織生產。采礦許可證過期后,邵東縣國土資源局下達了《停產通知書》,要求立即停止一切采掘施工行為。生產許可證過期后,邵東縣煤炭局下達了《停產整頓決定》。調查發現,該礦從2013年3月份開始每月安排了生產計劃,2013年以來實際累計生產原煤4315.8噸(其中:1月966噸,2月放假,3月520.2噸,4月1192.4噸,5月1630.4噸,6月1~2日6.8噸)。
??????? ⒉司馬沖煤礦違法發包且以包代管
??????? 該礦違反《安全生產法》、《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》,2013年3月9日,違法將井下生產承包給沒有取得煤礦安全生產管理相關資質的李大義,并以包代管,在簽訂的《煤礦生產承包管理合同》中違法全權委托李大義統一進行安全生產管理。承包人李大義又將各采掘頭面分包,以包代管。
??????? ⒊司馬沖煤礦安全生產管理混亂
??????? 一是違反《煤礦領導帶班下井及安全監督檢查規定》,違規安排未經培訓、不具備下井帶班要求的安全員作為礦領導下井帶班。二是違反《煤礦安全規程》規定,存在以下問題:下井人員沒有配發、沒有隨身攜帶自救器;事故工作面沒有安裝甲烷傳感器,安全監控系統在2013年5月31日后停止運行;安排沒有取得瓦斯檢查員資質證的人員檢查瓦斯,從2013年5月17日以后,瓦斯日報表上沒有13采區+168m區域的瓦斯檢查記錄,也沒有礦長和技術負責人審查簽字;放炮作業沒有執行“一炮三檢”和“三人聯鎖放炮”制度,且違規安排沒有取得爆破資質的大工放炮。
??????? ⒋司馬沖煤礦通風系統不完善,技術管理不到位
??????? 該礦違反《煤礦安全規程》規定,13采區沒有專用回風巷,利用運輸巷回風;事故工作面沒有編制施工組織設計、作業規程;違規采用巷道式采煤,回采工作面用局部通風機送風,回采工作面無兩個安全出口。
??????? ⒌司馬沖煤礦安全管理機構不健全,安全教育培訓不到位
??????? 該礦違反《煤礦安全規程》,沒有設置安全生產管理機構,沒有配齊適應工作需要的安全生產管理人員。安全教育培訓不到位,安排未取得操作資格證的人員從事瓦斯檢查員、爆破工等特種作業,未按邵東縣煤炭局的要求進行安全培訓,其中:事故當班下井39人中有22人,死亡的10人中有7人未經安全培訓。
??????? ⒍安全監管不到位
??????? ⑴邵東縣煤炭局。對司馬沖煤礦作出的停產整頓決定督促落實不到位;安全檢查不認真、不仔細,沒有及時發現和查處煤礦存在的重大安全隱患;在司馬沖煤礦復工驗收未經縣領導批準同意前,2013年3月25日即同意批供炸藥720公斤,雷管2000發用于整改,且對批供火工品的使用缺乏有效監管。
??????? ⑵邵東縣周官橋鄉人民政府。未按照縣煤炭局《關于責令創業等煤礦停產整頓的決定》(邵煤字〔2013〕52號)的要求,督促司馬沖煤礦停產到位,特別是4月25日的檢查中,發現該礦“有采煤現象”,沒有采取有效措施制止并報告上級政府;安全檢查不認真、不全面,沒有及時發現和查處煤礦存在的重大安全隱患。
??????? ⑶邵東縣公安局。在司馬沖煤礦證照不全,被責令停產整頓和縣政府要求只能限量批供火工品情況下,在2013年5月2日和21日,兩次未經有關部門核實,違規分別批供炸藥720kg,雷管2000發。
??????? ⑷邵東縣人民政府。在煤礦打非治違工作中存在漏洞。對有關煤礦安全生產監管部門的工作,以及司馬沖煤礦存在非法違法生產和重大安全隱患排查整治不到位等問題失察。