【事故概況、經過】
??????????? 2002年11月4日，某公司合成橡膠廠聚丙烯車間安排清理高壓丙烯回收罐（R-104a）和原料罐（R-101a，b，c）內的聚丙烯粉料。車間通過合成橡膠廠銷售部管理的聚丙烯轉運隊找來4名民工進行清理。5日下午對罐內氣體采樣分析，可燃氣體含量為1.33%，遠遠超過不大于0.2%的企業指標要求。車間技術員丁某違章指揮，安排民工清理R-101c。6日上午未進行采樣分析，清理了R-101a6日下午14:30，對高壓回收罐R-104a采樣分析，丙烯和氧含量均不合格。15:20再次采樣分析，丙烯含量為1.84%，仍為不合格。16:39車間南工段二班副班長胡某電話向丁詢問分析結果，丁在電話中表示合格了，指示胡某安排民工進罐作業，并安排人在外監護。胡某安排民工廖某（男，35歲）、袁某（男，35歲）和李某開始進入罐內作業，胡和另一名民工楊某在外監護。
??????????? 16:45發生了爆炸，火柱從人孔處噴出約3 m高。罐內作業的3人及罐外2名監護人員被不同程度燒傷。罐內作業3人被送往醫院搶救，其中廖某于當日18:00死亡，袁某于25日死亡，李某重傷。罐外監護人楊某、胡某受輕傷。
【事故原因分析】
??????????? 高壓丙烯回收罐置換不徹底，罐內的殘存氣體及聚丙烯粉料被攪動過程中揮發出的丙烯氣體與空氣混合，形成了爆炸性混合氣體。技術員丁某嚴重違章，在氣體分析不合格的情況下，盲目安排人員進罐作業。胡某在未見到合格的氣體分析單，沒有在簽批進設備作業票的情況下傳遞違章作業指令。作業過程中民工使用的鐵鍬與罐壁摩擦產生火花，引起閃爆，導致了事故的發生。
??????????? 聚丙烯車間管理松弛，管理人員和職工安全意識淡薄，對習慣性違章作業熟視無睹，麻木不仁。事故發生前的11月5日及6日上午分別在氣體分析不合格或未進行氣體分析的情況下，不簽批進設備作業票，違章安排民工進罐作業，屬于嚴重違章。
車間安全管理存在嚴重漏洞，安全生產責任制落實層層衰減。有關職能部門對危險作業重視不夠，車間沒有按規定編制作業方案和安全技術措施，有關職能部門也未嚴格要求。在2天的作業過程中，安全監督管理人員沒有到現場檢查，及時發現和制止無證進罐的嚴重違章行為。沒有執行外來人員安全教育制度，4名作業民工中只有1人有入廠安全教育記錄，作業人員不具備最基本的安全防范意識，也是此次事故發生的根本原因。
【對策措施】
??????????? 進入受限空間內作業 ，一定要進行危害識別和風險評價；一定要按規定辦理相關作業票證 ，采取針對性的安全措施；一定要對空間內的可燃氣體、毒物和氧的濃度進行分析，并達到行業和企業的規定標準；在可能存在可燃氣體的場所，使用的檢（維）修工具必須是防爆型的；一定要指定專職監護人員監護；一定要準備好隔離式呼吸器材；一定不能認為該受限擴建已平安地進過人員，便在以后再進入受限空間內作業時就不按規定去做。
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?????????? （1）認真落實各級安全生產責任制，扎扎實實地把各級安全生產責任制落到實處。特別是認真執行重大危險作業安全方案的編制、審批制度，落實好各項防范措施，確保安全作業。
（2）嚴格執行進入設備作業安全管理制度，加強進入設備作業安全管理。在進入設備作業時，一定要落實好防范措施。要嚴格辦理進入設備作業票證的審批手續，堅持“誰簽批，誰負責”的原則，落實安全責任，確保萬無一失。

????????? （3）要進一步嚴格直接作業環節的安全監督管理，加強直接作業環節的安全監督，堅決制止違章作業、違章指揮和違反勞動紀律的行為。

????????? （4）加強職工的安全教育、培訓工作。加強對外來施工人員的安全管理，完善外來人員的招用、教育制度，確保外來施工人員100％接受必要的安全教育培訓，增強安全意識。
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