2014年9月23日凌晨5時許，新晃縣魯湘鋇業有限責任公司硝酸鋇包裝車間在檢修雷蒙機的過程中發生爆燃事故。檢修工古東鵬、劉志勇，車間工作人員楊昌發、楊勝木、郭顯建、張家貴均不同程度炸傷、燒傷，傷者被緊急送往新晃縣人民醫院和中醫院救治，因傷勢嚴重，到9月24日凌晨4時38分止，均相繼死亡（見附件一），直接經濟損失501.90萬元（見附件二）。
??? 事故發生后，新晃縣人民政府緊急啟動應急預案，全力組織力量投入現場搶險救援和善后處理工作。懷化市委常委、政法委書記易貴長，市人民政府副市長胡長春，省安監局副局長楊國慶、?；幪庨L范志宇親赴現場，指導事故救援和處理事故善后工作。為早日查清事故發生的原因，省安委會辦公室掛牌督辦。
???? 根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和省、市人民政府關于事故調查處理的有關規定，9月23日，市人民政府成立了由懷化市安全生產監督管理局局長李玉豪任組長，市安監局、市監察局、市公安局、市總工會、新晃縣人民政府有關負責同志等參加的懷化市新晃魯湘鋇業有限責任公司“9·23”較大爆燃事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。事故調查組邀請懷化市人民檢察院派員參加，并聘請儀表設計與制造、化工工藝、化學等方面的專家參加事故調查工作。
??? 事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經現場技術勘驗，調查取證，檢測鑒定和專家論證、綜合分析等，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故的性質和責任，對事故責任單位和責任人提出了處理建議，并對事故原因和暴露出的突出問題，提出了防范措施建議?，F將有關情況報告如下：
??? 一、基本情況
??? （一）事故單位及事故設備基本情況
??? 1、新晃魯湘鋇業有限責任公司基本情況。
??? 成立于2008年4月，注冊資金：2000萬元，營業執照注冊號：431227000000782，營業期限：2008年4月9日-2038年4月8日，法人代表：張振，地址：新晃侗族自治縣酒店塘工業園，安全生產許可證：編號（湘）WH安許證字〔2014〕H1-0405，有效期：2014年7月3日-2017年7月2日。
?????? 新晃魯湘鋇業有限責任公司是一家由山東省新泰市萬河化工有限責任公司在新晃投資興建，生產硝酸鋇、樺皮漆片、硫氫化鈉等一系列鋇鹽產品的化工企業。共有4個生產車間，3個輔助車間及管理處室，現有員工208人，其中生產人員170余人，“四八”制三運轉，每班30余人。
??? 2、該企業履行安全生產主體責任情況。
??? （1）安全投入不足：投入40萬元用于市安監局排查出的43條安全隱患的整改。投入38萬元用于收塵、線路、工藝改造等，但沒有及時繳納工傷保險、購買安全生產責任保險或足額繳納風險抵押金。沒有按規定提取安全生產費用和設立安全生產費用帳戶。
??? （2）專兼職安全員虛設：該企業成立了安全生產領導小組，設立了專職安全員一人，兼職安全員4人；主要負責人及安全員執證都在有效期內。但4名安全員宋元嶺、李光忠、游惠明、曹華，只有李光忠和曹華在崗。
??? （3）教育培訓不到位：查看企業的安全培訓資料，有廠級和車間級安全培訓資料，無班組和崗位培訓資料。但是廠級和車間級安全培訓資料的內容與企業安全生產的實際需要關聯不大，對提高企業員工的安全生產能力和水平毫無作用，可以說完全是為了應付監管部門的檢查而準備。企業三級教育培訓形同虛設，加之該企業員工流動性較大，新進員工無法在短時間內掌握應有的崗位安全、操作技能。
??? （4）應急救援預案沒有演練：企業雖然編制了應急救援預案，但沒有進行應急救援演練。
??? （5）現場管理混亂：一是明知硝酸鋇與機油混合的危險性及防范措施，但在實際工作中卻不認真落實。二是安全管理人員及作業人員違反規定，違反《化工（危險化學品）企業保障生產安全十條規定》（國家安監總局令第64號）第八條的規定：“嚴禁未經審批進行動火、進入受限空間、高處、吊裝臨時用電、動土、檢修盲板抽堵等作業”。違反《動火作業六大禁令》第四條“不清除周圍易燃物，禁止動火”的規定動火作業。三是檢修過程中現場沒有安全管理人員進行監督指導。四是沒有執行公司領導生產帶班制度。
??? （6）沒有認真吸取邵懷高速“7·19”事故教訓，沒有認真落實《湖南省安全生產監督管理局關于開展危險化學品安全隱患專項大檢查的通知》（湘安監明電〔2014〕6號）及《懷化市安全生產監督管理局關于開展危險化學品安全隱患專項大檢查的通知》（懷安監?；?014〕47號）文件精神，沒有進行安全隱患自查自糾。
??? 3、雷蒙機設備情況。
??? 雷蒙機又稱雷蒙磨粉機，為常用磨粉設備，適用于各種礦粉制備、煤粉等制備，比如重晶石、方解石、鉀長石、石灰石、滑石、白石、石膏礦、煤炭、水泥等莫氏硬度不大于9.3級，濕度在6%以下的材料的細粉加工。
??? 雷蒙機由喂料口、進風蝸殼、梅花架、中心軸(主軸)、懸軸、磨輥、磨環、鏟刀(刮板)、選篩（分析機）、罩殼、電機及傳動齒輪等組成。其中傳動齒輪安裝在變速箱內，變速箱內灌注占變速箱容積1/2～2/3量的機油（潤滑油）。正常情況下，變速箱有蓋板封閉，與其上部的雷蒙機也是互相隔絕、封閉的，雷蒙機內的粉料不會進入變速箱內，變速箱內的機油也不會流到外面或進入雷蒙機內。
??? 雷蒙機工作原理是磨輥在離心力作用下緊緊地滾壓在磨環上，由機內固定在中心軸上的鏟刀鏟起物料送到磨輥和磨環中間，物料在碾壓力的作用下破碎成粉，然后在風機的作用下把成粉的物料吹起來經過選篩（又稱分析機）篩選，達到細度要求的物料通過選篩，達不到要求的重回磨腔繼續研磨；通過選篩的的粉料隨氣流經管道進入旋風分理器分離收集，再經粉管排出即為成品粉料。氣流再由旋風收集器上端回風管吸入鼓風機并通過鼓風機鼓入雷蒙機的進風蝸殼循環利用，整個氣流系統是密閉循環的，并且是在正負壓狀態下循環流動。
??? 新晃縣魯湘鋇業有限責任公司是利用雷蒙機對干燥好的硝酸鋇粗粉進一步磨細，使之達到120目粒度要求。該雷蒙機安裝在相對獨立的一間雷蒙機房內。
??? 雷蒙機房設置在硝酸鋇包裝車間廠房內南角，機房寬5m，長8m，高4m，機房東北面設對開鐵門（寬2m，高2.5m）通入硝酸鋇包裝廠房，西南面用輕質塑料板（厚度0.15mm）做隔墻，其余墻面為磚混結構，機房頂橫梁為槽鋼，槽鋼上以鐵皮覆蓋。
??? （二）政府、相關部門基本情況及履職情況
??? 1、新晃縣人民政府：
??? 新晃縣縣委辦公室及政府辦公室聯合下文（晃辦〔2014〕29號），明確縣委常委、副縣長舒明發主管工業園工作，副縣級干部袁易興協助舒明發管工業及工業園工作；《新晃侗族自治縣縣級領導聯系重點工業企業安排表的通知》（晃辦發〔2014〕37號），明確縣委常委、組織部長張喜松，副縣級領導黃翔兩人聯系魯湘鋇業有限責任公司；縣安委會辦公室下發了“關于認真吸取江蘇省昆山市“8·2”特別重大事故教訓深入開展鋁鎂制品機械加工等粉塵爆炸危險場所安全生產專項檢查的緊急通知（晃安辦〔2014〕10號），8月7日下發了《新晃侗族自治縣人民政府關于集中開展安全生產大檢查專項行動的通知》（晃政發〔2014〕8號）。縣安委辦于9月16日至21日采取“四不兩直”等方法，巡查暗訪、突出檢查、跟蹤復查等方式，對全縣23個鄉鎮及工業集中區進行一次全面督查，重點督查了全縣校車、危險化學品、交通等領域，對督查中發現的重大隱患、突出問題緊盯不放，限期整改。但新晃縣人民政府沒有組織人員對該企業進行現場檢查，沒有安排隱患排查治理資金。
??? 2、新晃縣工業集中區管委會：
??? 新晃縣工業集中區（包括酒店塘工業園）是經湖南省發展和改革委員會及湖南省產業園區建設領導小組辦公室于2012年9月批準成立的《關于新晃工業集中區發展規劃（2012-2020）的批復》（湘發改地區〔2012〕1404號）。目前管轄前鋒組團316公頃，包括前鋒、魚市鎮片區和酒店塘片區及柏樹林組團84公頃。成立了安全監管機構，配備了安全生產監管執法人員。
??? 根據省、市、縣工作要求，成立了安全生產領導小組，建立了《新晃縣工業集中區危險化學品生產經營單位管理臺帳》，將新晃魯湘鋇業有限責任公司納入安全生產管理臺帳；2014年元月份與新晃魯湘鋇業有限責任公司簽訂了《安全生產目標管理責任書》；督促新晃魯湘鋇業有限責任公司落實《懷化市危險化學品安全隱患專項大檢查情況匯總表》中所列該公司的安全隱患整改工作；2014年5月30日、6月26日、7月26日、8月6日，4次要求該企業上報安全隱患自查自改月報表；2014年1月23日、5月12日、8月28日、9月1日、9月4日、9月14日，共6次對該企業開展了安全生產檢查并針對發現的隱患責令企業現場整改或提出整改意見；2014年5月28日組織工業集中區企業主要負責人進行安全生產，消防安全培訓（新晃魯湘鋇業有限責任公司專職安全員彭英珍參加培訓）。但沒有認真宣傳貫徹執行國家安全生產法律、法規和方針、政策，組織開展危險化學品安全生產專項大檢查及隱患排查治理工作不力，對企業沒有認真履行三級教育培訓等主體責任督促管理不到位。
??? 3、新晃縣安監局：
??? 新晃縣安監局共有監管執法人員12人，承擔縣安全生產委員會辦公室日常工作；綜合監督管理全縣安全生產工作，依法行使縣人民政府安全生產綜合監管職能；具體負責全縣非煤礦山、危險化學品、煙花爆竹行業和冶金、有色、機械等八大行業安全生產監督管理工作及其他工作，其中負責危險化學品安全監管的工作人員2人。
??? 2014年2月25日，對該企業下達了責令限期整改指令書“（晃）安監管責改〔2014〕1號”；2014年3月4日對2月25日的責令限期整改指令書中列出的問題進行了復查，下達了整改復查意見書“（晃）安監管復查〔2014〕01號”；2014年3月4日、5月26日，對企業下達了強制措施決定書“（晃）安監管強措〔2014〕01號、（晃）安監管強措〔2014〕02號”；2014年7月24日，針對5月26日作出的強制措施決定書中指出的問題下達了整改復查意見書“（晃）執安監管復查字〔2014〕第53號”；2014年8月14日，對企業下達了責令限期整改指令書“（晃）執安監管責改〔2014〕59號”；2014年8月30日，針對8月14日下達的責令限期整改指令書中指出的問題下達了整改復查意見書“（晃）執安監管復查改〔2014〕第57號”；2014年9月5日，對企業下達了責令限期整改指令書“（晃）安監管責改〔2014〕63號”，整改期限為9月25日（整改指令、復查意見書見附件三）。但沒有認真履行監管職責，對企業沒有有效開展三級教育培訓，安全生產投入不足、領導帶班制度執行不到位，部分安全員不在崗等問題沒有及時發現和糾正。
??? 4、新晃縣經濟科技與信息化局：
??? 根據《新晃侗族自治縣人民政府辦公室關于印發<新晃侗族自治縣經濟科技與信息化局主要職責內設機構和人員編制規定>的通知》（晃政辦發〔2011〕29號）的規定，其中的主要工作職責之一是“推進工業行業體制改革和管理創新，提高行業綜合素質和核心競爭力，指導相關行業加強安全生產管理和行業質量管理工作”，“擬定全縣新型工業的發展戰略、規劃和相關政策措施，協調解決有關重大問題，綜合管理全縣工業經濟，指導和服務工業企業”。
??? 根據省、市、縣工作要求，成立了安全生產領導小組，2014年3月與新晃魯湘鋇業有限責任公司簽訂了《新晃縣規模工業企業2014年安全生產目標管理責任書》；組織召開了局領導會議，部署安全生產工作；組織召開了全局干部職工、企業負責人參加的安全生產工作會議；2014年3月20日、5月22日、6月24日、9月11日，共4次對該企業進行了現場安全檢查。但沒有認真指導企業開展安全生產工作，對企業三級教育培訓不到位、安全員不在崗等問題沒有及時發現和糾正。
??? 5、市安監局：
??? 根據《國務院辦公廳關于集中開展安全生產大檢查的通知》（國辦發明電〔2013〕16號）、《湖南省人民政府辦公廳關于開展安全生產大檢查的通知》（湘政辦電〔2013〕80號）及《懷化市人民政府辦公室關于開展安全隱患排查整治行動的通知》（懷政辦函〔2013〕96號）的要求，2013年11月20日-29日，懷化市安監局組織化工專家張池元、楊潤對新晃魯湘鋇業有限責任公司進行了全面排查，共排查出液氨儲罐、硝酸及硝酸鋇生產車間等生產作業場所存在的隱患43條。12月2日，市安監局總工程師向德祖在市安監局會議室召集市安監局?；?、相關專家、企業負責人及新晃縣安監局一起就排查出的43條隱患進行會診，研究治理措施和方案。12月5日，市安監局就排查出的43條隱患對新晃魯湘鋇業有限責任公司下發了《關于新晃魯湘鋇業有限責任公司安全隱患整改的通知》（懷安監危〔2013〕71號），責令該企業在2013年12月31日前停產整改，在12月6日前將整改方案、整改措施、整改期限、整改責任人報送市安監局，整改完畢后，由專家對隱患整改結果進行驗收（見《新晃魯湘鋇業有限責任公司安全現狀評價報告》第九章，59頁-62頁）。同時，該通知：“要求按照安全生產屬地監管的原則，新晃縣人民政府要切實加強在該企業安全隱患整改期間的監督和指導，確保不發生生產安全事故”，并將該通知抄送給新晃縣人民政府，新晃縣安監局，抄報給分管安全的市領導、省安監局危化處。期間，市安監局總工程師向德祖分別于2014年3月份、5月份兩次帶領市安監局危化科、相關專家、新晃縣安監局到企業督查隱患整改情況，并現場聽取新晃縣人民政府、新晃縣安監局、企業就隱患整改情況的匯報，同時，要求評價機構在進行現狀評價時要對隱患整改情況逐條進行驗收。
??? 為深刻吸取邵懷高速“7·19”事故教訓，根據省市工作部署及要求，市安監局下發了《懷化市安全生產監督管理局關于開展危險化學品安全隱患專項大檢查的通知》（懷安監?；?014〕47號），并組織三個專項檢查組對全市危險化學品生產經營單位進行了全面檢查，其中：第二檢查組由市安監局副調研員王德軍帶領化工專家于8月21日對新晃魯湘鋇業有限責任公司進行了檢查，共發現隱患3條，在懷化市安全生產信息網上予以公布，并在全市給予通報，同時要求新晃縣安監局對發現的這3條隱患向企業下達責令整改指令書，要求企業限期整改到位，新晃縣安監局根據市局的要求，于9月5日就發現的3條隱患向該企業下達了責令限期整改指令書，限期在9月25日前整改到位。
??? 二、事故發生經過及應急處置情況
??? （一）設備檢修、爆燃及處置情況
??? 9月23日2時04分，三車間（硝酸鋇包裝車間）三班班長郭和芝向一車間主任吳遠金（當班調度員）報告說雷蒙機壞了，吳遠金與機修工劉志勇（事故中已死亡）一起進入雷蒙機機房檢查設備，發現一個磨輥已脫落，另外一個磨輥也已松動，梅花架也已變形，確認故障部位后，吳遠金打電話給三車間主任王邵華，但打不通，后又要郭和芝打電話通知三車間主任王邵華。吳遠金后來又打電話給三車間副主任吳詳全，但吳祥全未接電話，再打電話給生產部經理王加強，王加強也沒接電話，后又打電話通知生產部副經理劉錫玉，并向其反映故障情況，但劉錫玉說對該設備不懂，郭和芝再打電話給三車間主任王邵華并取得了聯系。
??? 3時左右，王邵華帶著維修班長古東鵬來到廠區，并安排維修工作。
??? 3時20分左右，著手對雷蒙機進行檢修，依次對雷蒙機上方管道、蓋子、選篩、梅花架等部件進行拆除，期間因個別螺栓銹蝕嚴重咬死，便動用氧割對螺栓進行了切割或加熱，并用鐵器對難以松動的螺栓進行敲打，在切割雷蒙機上部出料管上的連接螺栓時，因熾熱切割渣掉到了下方管道軟連接處的密封布上著了火，古東鵬飛奔出車間提了一桶水進去將火澆滅。拆完螺栓的部件如管道、蓋子、選篩分別用一個5噸的手動葫蘆和一個1噸的手動葫蘆進行吊卸，其中管道已吊上二樓，蓋子已卸放在機房內進雷蒙機房門的左側靠墻處，選篩已卸放在雷蒙機室外。為了加快檢修進度，用5噸的手動葫蘆起吊雷蒙機梅花架，梅花架連著軸承，并通過聯軸器與底部的齒輪變速箱相連，因檢修人員在匆忙中未拆除聯軸器靠背輪上的螺栓，在起吊梅花架時通過梅花架-聯軸器-變速箱轉動軸作用到了底部的變速箱上，使鑄鐵材料的變速箱蓋崩掉了一大塊，形成面積0.15m2的半月型開口。檢修人員發現后，停止了梅花架的吊卸，改為拆卸雷蒙機外殼，為了不防礙檢修作業，檢修人員將放置在雷蒙機房門口裝有氧氣瓶及乙炔氣瓶的小推車推到雷蒙機房外東面距機房門口5m處（幸虧將氧氣瓶、乙炔瓶移到了現在這個位置，由于有墻壁的阻擋，剛好避開了爆燃氣流所經路徑，否則氧氣瓶、乙炔瓶發生殉爆，事故后果將更加嚴重），然后繼續對雷蒙機外殼進行螺栓的拆除及吊卸工作。
??? 5時30分左右，雷蒙機底部的變速箱發生爆燃。變速箱內的機油帶著火團隨著爆燃的沖擊波從變速箱蓋缺口并沿著地溝的方向噴濺而出。
??? 一股沖擊波裹夾著機油燃燒物遇到東北面磚墻阻擋，向上翻轉至雷蒙機房頂棚，并沿著拆卸雷蒙機頂部出料管時在頂棚留下的孔洞向上沖擊，剩余部分折射到西南面輕質塑料板隔墻上，造成雷蒙機東北面磚墻燒黑，雷蒙機房鐵皮頂棚燒黑變形、個別槽鋼斷落或下垂，東南面磚墻局部垮塌，西南面輕質塑料板隔墻部分損毀，雷蒙機頂棚管道孔洞正上方距地面7.5m的包裝車間輕質塑料板屋面被高溫熔化形成了一個直徑3m的大窟窿，西北側輕質塑料板屋面被高溫熔化形成了無數個篩孔。
??? 另一股沖擊波裹夾著機油燃燒物在遇到雷蒙機房東側鐵門板阻擋后折射到西面距事故點10m的小雷蒙機布袋收塵器上，使布袋收塵器上的5排布袋燒毀（共8排布袋，剩3排未燒）。
??? 爆炸沖擊波還通過管道傳送到位于雷蒙機房西北側距雷蒙機房3.3m的布袋收塵器上，使上面的9排布袋全部燒毀。
??? 爆燃事故造成雷蒙機房及包裝車間廠房內長15m，寬14m，高7.5m空間范圍內的設備及建筑不同程度損壞，更為嚴重的是導致了在場的6名員工全身淺Ⅱ″--深Ⅱ″燒傷，面積均超過90%。因傷勢嚴重，搶救無效，于24小時內相繼死亡。直接經濟損失501.90萬元，造成了較大的人員及經濟損失和社會負面影響。
??? 5時52分左右，維修倉庫管理員馬海燕向公司常務副總經理張如峰報告硝酸鋇包裝車間發生爆燃事故，車間內6人均嚴重受傷，張如峰安排當班調度員吳遠金緊急聯系新晃縣120急救中心。
??? 6時，吳遠金聯系到新晃縣120急救中心。
??? 6時05分，張如峰電話告知公司專職安全員彭英珍硝酸鋇包裝車間發生事故。
??? 6時30分，新晃縣人民醫院、中醫院分別將6位傷者接往醫院搶救。
??? 6時50分，彭英珍電話報告新晃縣安監局?；晒砷L吳光均，硝酸鋇包裝車間發生爆燃事故。
??? （二）政府及相關部門處置情況
??? 6時50分，新晃縣安監局?；晒砷L吳光鈞接到新晃魯湘鋇業有限責任公司專職安全員彭英珍電話報告：公司硝酸鋇包裝車間發生爆燃事故，6個職工嚴重受傷。
??? 7時05分，吳光均先后向本局分管危險化學品監管的副局長徐永恒、局長姚賢平報告事故情況。