2005年3月23日13時20分左右,英國石油公司(BP)位于美國德克薩斯州(Texas)的煉油廠異構化裝置發生了嚴重的火災爆炸事故,該事故為美國作業場所近20年間最嚴重的災難。事故造成15名員工喪生,180余人受傷,爆炸產生的濃煙對周圍工作和居住的人們造成不同程度的傷害，直接經濟損失超過15億美元。
??????? 煉油過程中主要的操作裝置為蒸餾塔，重新啟動過程長達12小時，蒸餾塔的主要功能就是蒸餾生燃料，分離較重與較輕的成分，液態生燃料進入蒸餾塔的途中由加熱爐加溫，較輕的成分會蒸發，蒸汽升到塔頂，再由管子排送出去，蒸汽經過冷凝器液化接著便被抽走，提高汽油效能，此時抽取留在塔底的較重殘余物，這些成分用來制造瀝青等產品，如果蒸餾過程制造出太多蒸汽，操作員應排放多余氣體降壓，這些氣體最終抵達安全出口即排放煙囪。此為煉油廠主要的加工工藝過程。
??????? 從視頻中可以看出，進料、開關閥門等操作過程均由電腦控制、人為操作，多數程序必須由手動操作完成，因此人是該廠最最重要的安全因素，任何的人為操作失誤都有可能引起重大安全事故。蒸餾塔進行了數年一次例行檢修，蒸餾塔中油位高度由電腦讀取控制，人為操控。備用警報器經后期檢查已經損壞，起不到警報作用，而后最重要的排液控制閥未開啟，導致過量的夜料排不掉被迫進去排氣管，最后充滿35米高的煙囪爆出，導致爆炸的發生。
??????? 視頻中多處顯示出人為操作失誤，夜班操作員無視蒸餾塔進料超過標準將警報關掉，并繼續進料15分鐘；日班領班在接到兒子摔傷的電話后離去，擅離職守，請同事代為控制監督；開入的白色小貨卡未關閉引擎司機離去久未歸，這些人為原因都直接或間接的導致了爆炸的發生。
??????? 綜合人為因素、設備因素，導致了事故的發生。在蒸餾塔三個多小時的進料過程中，因塔頂餾出物管線上的排液控制閥未開，而報警器和控制系統又發出了錯誤的指令，使操作者對塔內液位過高毫不知情。液體原料裝滿蒸餾塔后，進入塔頂餾出管線。塔頂的管線連通塔頂以下的安全閥，管線中充滿液體后，迫使安全閥打開，將大量可燃液體泄放到煙囪里，液體很快充滿，像噴泉一樣灑落到地面上。泄露出來的可燃液體蒸發后，形成蒸汽云。而附近停著的未關閉引擎的白色小貨卡，引擎的火花點燃了可燃蒸汽云，引發了這場前所未有的大爆炸。
??????? 在此后介入的CBS的調查中，發現有多處的員工操作不當和失誤，本應發揮安全作用的一連串安全裝置卻都未發揮其自身的作用，由于故障、被關閉、被忽視，夜班操作員違反安全規定的操作卻被視為是很平常的做法，還有油位指示器本身存在著致命的設計缺陷，指示器的最高測量油位只到3米，3米在操作員的控制表上便是百分之百的高度，指示器無法偵測3米以上的高度，因為指示器有這種設計缺陷，油位如果超過3米，指示器甚至顯示高度往下掉，這就嚴重混淆了操作員對塔內油位高度的判斷。在油位3米時還安有一個備用警報器，而在CBS調查時卻發現該警報器在爆炸發生前就已經故障卻一直沒有進行維修，兩個警報器一個遭到操作人員的關閉，另一個故障，這就為爆炸的發生埋下了巨大的隱患。排液控制閥會自動調節油料的高度，如果油位過高，閥門會自動打開，將多余油料排出蒸餾塔，然而在隨后的調查中發現，操作人員根本不知道要檢查該閥門的開關，而且從未操控啟動過程，因此并為主要由蒸餾塔排液的流量。操作不當，設備未及時維修，領班在重要時刻擅離職守，CBS調查員已經很確定有瑕疵的啟動過程就是爆炸的肇因，在隨后在現場中找到的蒸餾塔內控制的電腦硬盤證實了一切。
??????? 造成本次爆炸還有五個間接的原因：首先，歷經多年的工作環境已被侵蝕到排斥變化的地步，而且缺乏信任、動力和目標。監督和管理行為不清晰。對條例的執行不徹底。員工個人感覺沒有提建議和進行改進的權力。第二，管理者沒有建立或強制實行流程安全、操作執行程序、系統的降低風險優先權等。沒有從BP其他事故中吸取教訓。第三，復雜組織內的眾多變化，包括組織結構和人員的調整，導致了責任不明和溝通不暢。結果造成員工對角色、職責和優先順序迷惑不清。第四，要歸咎于對危險辨識不足，對站點流程安全的理解知之甚少--這些導致了人們承受了更大的風險。最后，低水平的操作管理和煉油廠內由上至下缺乏溝通，意味著對于問題沒有及時的早期警報系統。而且缺乏獨立的渠道，無法通過組織徹底的核查來了解這個工廠的水準下滑。
??????? 要預防此類事故，應該組建了一個新的管理團隊進入德克薩斯城煉油廠，精簡機構，促進溝通，不應該把責任歸咎到基層員工。明晰崗位角色和職責，并采取措施驗證了遵守操作規程。 創建了項目組，以協調并跟蹤最終事故調查報告中的建議。 在公司層面建立新的安全運行機構，促進交流與協作，共享相關經驗教訓。強化獨立的檢查程序，確定系統與程序都被安排在適當的位置，并有效地工作。建立新的標準，以促進更嚴格、更有連續性地掌握BP集團的工作和完整性管理。 在未來的5年投入10億美元，對德克薩斯城煉油廠進行升級維修。此外，將在關鍵裝置上安裝先進的過程控制系統，取消在輕度維修中使用放空煙囪，同時加強員工培訓，說實話，這方面是有所欠缺的。 推行了新的工程技術實務規范，以管理煉廠和其他加工廠內臨時建筑物的使用。
??????? 相信德克薩斯煉油廠經過這次劫難后，一定會痛改前非，有更加美好的明天。
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