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饒陽縣繼東黑火藥制造有限公司“12·31”爆炸及瞞報事故調查報告

 2011年12月31號,衡水市饒陽縣繼東黑火藥制造有限公司發生一起工房爆炸事故,事故造成3人死亡,直接經濟損失142.5萬元人民幣。事故發生后,該公司惡意瞞報,未按有關規定如實向有關部門上報。
  2012年2月1日,市安監局接到省安監局轉來的群眾舉報:2011年12月31日,饒陽縣繼東黑火藥制造有限公司發生爆炸,造成3人死亡。2012年2月17日,省安監局領導專程來衡,就群眾舉報饒陽縣繼東黑火藥制造有限公司爆炸事故及存在瞞報問題的有關情況向衡水市委、市政府進行了通報,并派駐了督導組。對此,市委、市政府主要領導高度重視,立即成立了以馬福華副市長任組長,主管副秘書長和相關部門負責同志為成員的衡水市“12.31”爆炸事故調查領導小組,同時成立了以市安監局局長任組長,市安監局、市公安局、市監察局、市總工會相關同志為成員的事故調查組,并邀請市人民檢察院派員參加。在省安委辦督導組的直接指導和幫助下,經過調查組全體成員的不懈努力,現已查明了事故發生經過和瞞報事故的原因,認定了事故性質和責任,對事故責任者提出了處理建議,并提出了事故防范措施。
  一、事故發生單位的基本概況
  (一)企業組建時間及取得相關證照情況。
  饒陽縣繼東黑火藥制造有限公司,位于饒陽縣官廳鎮大官廳村南,始建于2009年,分為南、北兩個廠區,南廠區為生活區和辦公區,北廠區為生產區,總占地面積360畝,總投資950萬元。該公司于2011年4月8日委托河北保定平安安全評價有限公司進行了安全評價;2011年9月9日,該公司取得河北省安全生產監督管理局頒發的安全生產許可證,編號為(冀)YH安許證字〔2011〕YY0040,有效期為2011年9月9日至2014年9月9日;2011年9月28日,該公司取得饒陽縣工商行政管理局頒發的營業執照,注冊號為131124000003067,注冊資金168萬元,法人代表為趙繼東。
  (二)公司經營范圍及產品情況。
  該公司經營范圍為生產、銷售黑火藥。產品品種有黑火藥1號(用于高空煙花和禮花彈類)、黑火藥2號(用于中空煙花和小型組合類)、黑火藥3號(用于低空煙花和36響類)、黑火藥4號(用于低空煙花和彩竹筒類)。主要原材料為硝酸鉀、木炭、硫磺。企業共建有三條生產線,有8臺球磨機等生產設備。設計能力為年產民用黑火藥3000噸。
  (三)公司股東構成情況。
  該公司由兩大股東構成,其中,趙繼東、楊俊通聯合占股60% ,趙大平占股 40%(以設備、技術折價入股)。
  (四)職工人員情況。
  該公司共有職工21人,其中一線生產人員9名(7人有特種作業操作證),管理及后勤人員12名,企業已于2011年8月24日為所有職工繳納了工傷保險。
  二、事故發生經過及相關情況
  (一)事故發生經過。
  該公司于2011年10月21日繳納了風險抵押金(饒陽縣安監局風險抵押金專用賬戶100萬元),并于2011年10月22日開始試生產。12月31日事發當天,該公司正在調試第三條生產線。生產工序依次為:第一道工序是三元混合,第二道是裝垛,第三道是打壓,第四道是涼片,第五道是破粒,第六道是拋光,第七道是分粒。生產線上共有9名職工在不同崗位上工作,分別是:球磨工賈業飛,裝垛工徐加尚和劉珠兵(二人均未取得安全生產特種作業操作證),涼片工張成群,熱壓工趙云科,破粒工房國申和楊申金,拋光工趙連辰,分粒工趙桂平,送藥工徐家省。事發時正是午飯時間,為趕進度,徐家省、徐加尚、劉珠兵三人午飯后先進入北廠區工作。12時30分左右,14號裝垛工房突然發生爆炸,事故造成該工房大部分被摧毀,只有底部留有四、五十公分高的墻基,該工房的防護圍堤上部被摧毀,西側緊鄰的廠區院墻約有十余米被摧倒,工房的避雷針被炸斷。
  (二)事故死者賠償經過。
  事故發生后,該公司通過三位死者在本廠工作的老鄉通知死者家屬,隨后死者家屬陸續被邀到肅寧、衡水等地,就賠償金額進行協商,并分別簽訂了5份賠償協議。經事故調查組調查確認,具體賠償金額分別為徐加尚56.5萬元、徐家省38萬元,劉珠兵46萬元(劉珠兵賠償協議共三份,第一份是與劉珠兵女朋友孫夫珍簽訂死亡賠償金40萬元的賠償協議,第二份是與劉珠兵女朋友孫夫珍簽訂的要求退還死亡賠償金14萬元的分割協議,第三份是與劉珠兵的老家親屬簽訂的死亡賠償金20萬元調解協議)。
  三、事故瞞報經過
  “12·31”報告事故發生后,趙繼東、趙大平、楊俊通等人立即到達現場,發現有3人在爆炸中死亡,趙繼東三人商議決定不向相關部門報告人員死亡的真實情況。趙大平讓該公司職工孟金波用編織袋收集死者肢體,裝入了三個編織袋,將其藏匿于一個消防栓池內。事故發生后第二天晚上23時左右,由楊俊通、孟金波、趙慶申三人從消防栓池內取出裝有死者肢體的三個編織袋,運至饒陽縣醫院,存入了該醫院太平間(饒陽縣醫院未建立健全并落實太平間的管理制度和規范的操作規程,沒有查看核實肢體身份及死亡原因)。2012年1月4日晚上18時左右,楊俊通、孟金波、趙慶申三人雇用饒陽縣殯葬管理所的殯葬車到饒陽縣醫院太平間,將三個編織袋,運至饒陽縣殯葬管理所進行火化,并由徐家剛(徐家省的弟弟)以徐家省病亡為由辦理了相關火化手續(饒陽縣殯葬管理所違反管理條例和操作規程,在沒有取得合法手續的情況下,僅憑死者家屬謊報的因病死亡而出具的火化申請,便對肢體進行了火化)。肢體火化后,由孟金波將骨灰裝入骨灰盒,由楊俊通等人運到肅寧縣醫院太平間存放(其后由死者家屬陸續取走),與死者親屬協商死亡賠償時,趙繼東、趙大平等人不在當地而是到肅寧、衡水等地進行協商,整個過程從始至終惡意隱瞞事故造成人員死亡的真相。
  據調查,事發當天下午,饒陽縣官廳鎮政府、縣安監局相關人員曾到過事發現場,趙繼東、趙大平謊報只發生了爆炸,沒有人員傷亡;接到省安監局轉來群眾舉報后,市、縣安監人員多次到企業調查核實事故人員死亡情況時,趙繼東等人仍一意孤行,繼續瞞報人員死亡真實情況,并提供虛假證材。直至2月16日,在饒陽縣安監、公安、檢察、紀檢等部門聯合調查的攻勢下,趙繼東迫于壓力才最終承認了事故造成3人死亡的事實。
  四、事故發生原因及性質
  (一)直接原因。
  職工操作時,藥物在地面膠板(膠板不是導靜電膠板,也沒有接地裝置)上用木锨(應該用銅锨)攪拌過程中,木锨增大了與膠板的摩擦,摩擦產生靜電引發藥物燃燒、爆炸。
  (二)間接原因。
  1.縣、鄉政府和有關部門對安全生產工作監管不力,安全生產措施未到位。
  2.公司職工違反安全規定無證上崗;生產安全規章制度未認真嚴格落實,職工違規違章操作。
  3.企業安全管理不到位,對職工違章操作未及時發現和制止。
  4.部分生產安全設施設備不符合安全生產規范要求。
  (三)事故性質。
  該事故屬于一起因違反操作規程引發爆炸且惡意瞞報的較大生產安全責任事故。
  五、對事故責任人和責任單位的處理
  (一)免于追究刑事責任人員。
  1.徐加尚,男,漢族,38歲,饒陽縣繼東黑火藥制造有限公司14號裝垛工房操作工(未取得特種作業操作證),違規用木鍬進行攪拌三元混合藥粉作業,造成事故的發生,是事故直接責任者,在此次事故中負有直接責任,涉嫌重大責任事故罪。依據《中華人民共和國刑法》第134條規定應追究刑事責任。鑒于在事故中死亡,免于追究刑事責任。
  2.劉珠兵,男,漢族,46歲,饒陽縣繼東黑火藥制造有限公司14號裝垛工房操作工(未取得特種作業操作證),違規用木鍬進行攪拌三元混合藥粉作業,造成事故的發生,是事故的直接責任者,在此次事故中負有直接責任,涉嫌重大責任事故罪。依據《中華人民共和國刑法》第134條規定應追究刑事責任。鑒于在事故中死亡,免于追究刑事責任。
  3.徐家省,男,漢族,40歲,饒陽縣繼東黑火藥制造有限公司送藥工,違規將藥粉直接送至裝垛工房內,造成事故的擴大,在此次事故中負有直接責任,涉嫌重大責任事故罪。依據《中華人民共和國刑法》第134條規定應追究刑事責任,鑒于在事故中死亡,免于追究刑事責任。
  (二)移送司法機關處理的人員。
  4.趙繼東,男,漢族,60歲,中共黨員,饒陽縣繼東黑火藥制造有限公司法人代表。對公司安全生產工作未盡到督促、檢查、及時消除生產安全事故隱患的職責,造成了安全生產事故的發生。事故發生后,惡意隱瞞事故的真相,對事故發生和瞞報負主要責任,涉嫌重大責任事故罪。依據《中國共產黨紀律處分條例》第133條第1款規定,由紀檢監察部門給予開除黨紀處分;依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第36條第1項,由安監部門對其處2011年年收入的100%罰款,計3萬元;依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第40條第1款規定,由安監部門依法吊銷安全管理資格證書;依據《中華人民共和國刑法》第134條規定,移送司法機關依法追究刑事責任。
  5.趙大平,男,49歲,饒陽縣繼東黑火藥制造有限公司總經理,負責該公司安全生產工作。未盡到督促、檢查、及時消除生產安全事故隱患的職責;安排未取得特種工作業證人員進行危險作業,造成生產安全事故的發生。事故發生后,惡意隱瞞事故真相,對事故發生和瞞報負有主要責任,涉嫌重大責任事故罪。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第36條第1項,由安監部門對其處2011年年收入的100%罰款;依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第40條第1款,由安監部門依法吊銷安全管理資格證書;依據《中華人民共和國刑法》第134條規定,由司法機關依法追究刑事責任。