一、 礦井概況

潘三礦始建于1979年6月，1992年11月投產，設計能力和核定能力為300萬t/年，1996年實際產量197萬t，1997年計劃產量210萬t，1~10月實際產量173萬t?，F有職工7493人，三班生產（早5~13時，中13~21時，夜21~5時）。該礦井田走向9.2km，傾斜長5.5 km，井田面積50.6平方公里，可采煤層13層，可采儲量5.4億t。礦井為立井，主要集中運輸大巷、分區石門及上下山開拓方式；分一、二水平開采，一水平標高為-650m，二水平標高為-830m；目前開采一水平C13—1煤層，屬氣煤。礦井現有東四、東三、西一、西二4個采區，共4個采煤面，其中3個綜采面，1個高普面，有15個掘進工作面，其中有11個煤巷掘進工作面（準備），4個巖石工作面（開拓）。 礦井通風方式為兩翼對角式，有東西兩個風井，東風井采用兩臺GAF28.18-15.8-1型軸流式風機，一臺運轉，一臺備用。電動機型號為YR2000-6/1430型，功率為2000kW。西風井采用兩套GAF25-14.2-1型軸流風機配電動機YR1600-6/1430型。礦井總進風量為18418m3/min，總回風量為19459 m3/min。其中，礦井西翼總進風量為6523 m3/min，總回風量為7000 m3/min；東翼總進風量為11895m3/min，總回風量為12459 m3/min。 主井提升為2對16t箕斗,井下運輸采用12t蓄電池機車牽引5t底卸式和1.5t礦車。 1990年11月6日，經煤炭科學院撫順分院以及中國煤炭學會瓦斯地質專業委員會鑒定（原中煤公司煤總基字第520號文），C13-1煤層為有煤與瓦斯突出煤層，潘三礦為煤與瓦斯突出礦井?，F礦井瓦斯絕對涌出量為63.11 m3/min，相對涌出量為15.12 m3/t日。礦井采用KJ4瓦斯監測系統，建立KJ2007分站15個，井下采煤工作面、煤及半煤巷掘進工作面安裝使用監控斷電裝置。 發生事故的東四采區位于該礦東翼，走向長2.5 km，傾斜長364 km，采用獨立通風方式，總進風量為5438 m3/min，總回風量為5627 m3/min?，F開采的C13-1煤層厚度為3.5m~6m,平均傾角6.5°，瓦斯絕對涌出量為28.14 m3/min，相對涌出量為6.75 m3/ t日，透氣性系數為3.4×10-2m2·MPa-2·d-2，煤塵爆炸指數為20.1%~39.9%，自燃發火期3~6個月。東四采區現布置5個作業地點，其中1個回采工作面（綜采一區1741（3）綜采面），4個掘進工作面（201隊1761（3）運輸順槽，203隊1772（3）軌道順槽，開拓3隊-650 m軌道石門，202隊1761（3）軌道順槽，該工作面已于1997年10月25日到位停掘）。 發生瓦斯爆炸的203隊施工的1772（3）軌道順槽工作面，煤層走向123°~130°，傾向213°~220°。傾角7°，煤層厚4.0 m，設計長度1026 m，已施工80 m；設計斷面10.9 m2，放炮落煤，使用水膠炸藥，采用29#U鋼支護，2臺28kW局扇供風，其中一臺向下山分供部分風量，瓦斯絕對涌出量為3.20 m3/min。事故當班進行掘進作業。

二、 事故發生及搶救經過

11月13日19時22分，潘三礦調度所接到東四運輸大巷道岔工楊明匯報，在大巷中感到有沖擊波，井下可能發生災害，礦調度所隨即查詢東四采區各工作點但電話均不通，便立即向礦總值班報告，同時切斷東四采區所有電源，19時27分，通知所有在礦的副總以上領導到調度室，通知礦護救隊兩個小隊立即趕赴井口待命。同時向局調度室匯報：東四采區可能發生了瓦斯爆炸事故。局調度室當即通知了局救護大隊、局副總以上領導及業務處室負責人。 19時32分，8名礦領導和礦救護小隊22名隊員入井，20時27分進入東四采區，災區溫度高達40°C、多處CO值為1000ppm~4000ppm，初步勘察為瓦斯爆炸，同時發現201隊1761（3）掘進頭多處明火。20時44分在局的副總工程師以上領導和有關處室負責人陸續全部到達潘三礦。立即成立了由局長鄒承健、黨委書記王金镕為組長，副局長吳純江、唐正凱、王楚光、裴國輝、方守康，副書記王學書、王源，安監局局長孔令昌，局總工程師袁亮，礦區工會主席戴煥生，局救護大隊大隊長陸中原，潘三礦礦長桂來寶、礦黨委書記潘表揚、總工程師朱德信組成的救災指揮組，制定了救災方案，在開拓3隊-650m軌道石門建立井下基地，20時50分指揮組前沿指揮人員吳純江、孔令昌、袁亮、陸中原、桂來寶、朱德信入井，指揮搶險救災。隨后增派的7個救護小隊81名隊員也相繼進入災區。對災區巷道進行探險和搜索，搶救遇險隊員，監測有害氣體和溫度變化情況。因綜采一區工作面通風側巷道垮落，21時50分，救護隊員根據指揮組命令從回風系統進入綜采一區。22時5分，在進入202隊1761（3）掘進頭300m處搜索時，2名救護隊員犧牲。

23時30分，在綜采一區1741（3）綜采工作面機巷及出煤系統救出遇險職工18人。

為控制災情確保搶救過程中不再發生爆炸和中毒事故，13日23時50分指揮組決定，在繼續尋找遇難人員的同時，將201隊1761（3）掘進頭密閉，并于14日6時20分完成臨時密閉任務。部分恢復了災區通風系統。先后對203隊1761（3）工作面和202隊1761（3）掘進工作面進行瓦斯排放，對201隊1761（3）掘進工作面加砌一道密閉墻。經過搶險救災人員探險搜索，在災區先后發現77名遇難職工。到11月16日已全部運至井上。由于201隊1761（3）掘進頭被密封，目前還有9名遇難職工尚未找到。

三、 事故的性質和原因

經過現場調查和技術分析認證，潘三礦“11·13”特大瓦斯爆炸事故是一起責任事故。

事故原因如下：

（一）直接原因

這起事故的直接原因是由于203隊施工的1772（3）軌道順槽在放炮過程中遇斷層短時間內大量涌出瓦斯，工作面風量不足；卸壓鉆孔未用不燃性材料充滿填實，放炮抵抗線不夠，放炮過程中產生明火，引起工作面年瓦斯燃燒，導致瓦斯爆炸。

主要原因

1、 部分干部和管理人員對瓦斯超限就是事故的認識不夠。據調查，潘三礦部分工作面瓦斯多次超限，僅從1997年10月16日到11月13日事故發生時止，全礦瓦斯超限就達67次。雖然該礦定期召開瓦斯分析會，礦領導多次在安全辦公會議上提出201、203隊施工的工作面炮后瓦斯超限的問題，盡管礦上對治理瓦斯都有規定，但卻沒有認真的落實致使該礦部分工作面超限問題長期得不到解決。例如，202和203隊的掘進工作面瓦斯絕對涌出量分別達到5.6 m3/min和3.2 m3/min,卻未按《煤礦安全規程》第150條的規定，采取抽排措施。203隊掘進面迎頭煤層構造發生變化，也未能引起高度重視，沒有及時采取針對性的防治措施。又如，根據該礦“一通三防”管理條理和203隊工作面防突措施的有關規定應采取限尺措施來控制瓦斯涌出量，據對203隊施工的工作面1997年11月1日至11月13日的統計，共有11個小時的進尺超出。

2、 東四采區的巷道布置不合理，東四運煤下山一條巷道內分為入風、回風、入風三段，軌道上山也是一段進風一段回風，違反《煤礦安全規程》第118條規定；東四采區所有通風巷道都是平面交叉，系統復雜，通風設施多，管理困難，抗災能力差；生產組織不合理，應在-650水平石門與203煤下山貫通后，再進行1772（3）軌道順槽的施工；違反1772（3）規定順槽工作面《作業規程》，未在規定地點放炮；安全教育不到位，職工自救能力差，發生事故后，不能正確使用自救器。由于上述問題的存在，導致了事故災害的擴大。

3、 綜合治理瓦斯工程進展不快。1995年，淮南局謝一礦“6·23”特大瓦斯爆炸事故發生后，煤炭部領導要求在淮南礦區建立瓦斯綜合治理示范工程，并組織有關專家對提出的方案進行了審定。預計投資22113萬元，安排在1996~1998年完成。之后，淮南局成立了領導小組，下設了辦公室，制定了分期實施計劃。目前為止，僅完成了不足8000萬元，按現有進度，工程難以按期完成。潘三礦由于抽排系統和開拓解放層的措施到今年10月才開始啟動，從而使得該礦瓦斯防治工作處于被動狀態。

4、 對安全隱患整改落實不及時。潘三礦每周有一次安全辦公會議，對事故隱患提出整改措施。在今年11月7日的會議上，礦領導對大小70多個問題，只要求各家要抓緊處理，但到事故發生時尚未檢查落實情況。特別是10月21日，煤炭部安全檢查組查出的監控系統不正常，直到事故發生前，調查組仍然發現有幾處監控失靈，有的不顯示，有的出現負值，有的不穩定。據資料表明，從1997年11月9日中班至11月13日中班失靈次數達19次，失靈最長時間166分鐘。煤炭部對淮南礦務局安全質量檢查中曾發現36個問題，并提出了限期整改意見，但到調查組調查時，只落實了25個。據對該礦事故隱患排查表10月11月的統計，尚有85個問題未得到處理。

5、 安全責任制落實不到位，規章制度執行不嚴。事故發生的當天，通風區的值班技術員和通風隊的值班副隊長，沒有主持給職工開班前會。綜采一隊工人李沖點名后沒有下井也不知道。在生產中，多次在瓦斯濃度大于1%的情況送電。在查閱監控辦記錄上還發現瓦斯超限后繼續作業，礦調度員和通風調度員都知道，也不匯報礦值班領導。根據《煤礦安全規程》規定，所有突出煤層采掘工作面必須設專職瓦檢員，而東四采區瓦檢員經常負責202、203等工作面的瓦檢工作，到現在礦領導、安監部門都未發現。雖然制定了“三人聯鎖”、“一炮三檢”等放炮制度，卻未能在每個崗位上很好的落實。203工作面的放炮員和班長在不到80m地點放炮，也違反了《煤礦安全規程》中的有關規定。

6、 部分領導干部作風不深入。在干部跟班方面，雖然礦對干部下井跟班、值班做了明文規定，要求干部下井兩登記兩匯報，組織部、調度所對干部下井和現場匯報情況一月一統計一通報，但仍有少數干部作風漂浮，跟班不到點。事故當班，綜一隊、掘二區、開三隊雖有區科干部跟班，但提前升井，沒有起到安全把關作用。據對該礦21名副總以上領導今年1月至10月下井情況的統計，有8人月均達不到局里規定的標準。事故發生的當天，有4名科（區）級沒有跟班。今年10月至事故前，隊組干部有389人缺崗，約占應出勤人數的30%。

7、 安全監督力度不夠，主要表現在追查事故隱患沒有嚴格執行“三不放過”的原則。如，該礦開一隊瓦斯事故分析會，只讓一位同志敘述了事故發生的經過，而對瓦斯事故的原因及應采取的措施卻沒有研究。調度、監測、瓦斯等記錄均有因無果，領導既不追查，也不批評。有些安監人員作風不深入，井下違章指揮、違章作業的現象得不到及時發現和制止。如，在高空煤層，一臺局扇供兩個掘進頭使用，明顯違反了煤炭部[1997]359號文《關于加強礦井通風專項檢查的通知》，但卻無人過問。礦井舉報箱形同虛設，發揮不了應有的作用，不能形成職能部門監督與群眾監督的機制以及廣大干部、職工與“三違”現象做斗爭的風氣。

8、 安全培訓工作質量不高，效果不明顯。一些職工對安全知識不能做到應知應會，有的連“三不傷害”的內容也不知道，更談不上具備自救、互救的能力。雖然潘三礦在今年加大了對職工安全培訓的力度，但由于質量不高，效果不明顯，職工的自主保安教育有死角。在這次事故中，綜采一隊有8名工人因正確佩帶自救器而脫離了災區，另外44名遇難者中絕大多數是因為自救器使用不當或不會使用，以及心理緊張等原因，導致CO中毒而死亡的，從中反映了礦上對職工的安全培訓落實不好。

四、 建議防范措施

1、 各級領導干部要認真貫徹落實黨的安全生產方針，牢固樹立安全第一的思想，正確處理好安全與生產、安全與效益的關系，在指導思想、工作安排及資金投入上，真正把安全工作放在各項工作的首位。領導干部要切實轉變工作作風，深入現場，深入井下，及時認真解決安全生產中存在的各種問題，確保安全生產。

2、 進一步提高對瓦斯災害的認識，要從淮南礦務局的實際出發，狠抓技術基礎工作，特別是要抓好生產地質工作，不斷地摸索規律，逐步加大瓦斯治理力度。按照“先抽后采”的原則，搞好采、掘、抽平衡。要把《礦井瓦斯綜合治理工程》納入礦井建設計劃，并堅持資金、人力、物力優先的原則，力求早日建成瓦斯永久抽排系統。

3、 開展礦井（或采區）通風系統合理性、穩定性和可靠性的研究，在此基礎上提出礦井（或采區）通風系統技術方案，做到采區內主要進回風巷必須專用，為礦井的安全生產奠定堅實的基礎。

4、 嚴格現場管理，強化監督機制。在生產現場要堅持開展反“三違”、查隱患活動，把好現場安全管理的各個環節，堵塞各種工作漏洞，對“三違”人員一經發現要嚴肅處理。要充分發揮群眾安全監督檢查的作用，做到專檢與群監相結合，依靠廣大職工搞好安全生產。

5、 強化安全技術培訓，提高職工自主保安意識。要從全局職工的實際情況出發，有針對性地加大安全培訓的力度，切實提高廣大職工的安全意識和安全技術水平，增強自保和互保能力。安全培訓要注重培訓的質量和實際效果，嚴禁走過場的行為發生。

6、 進一步加強礦井質量標準化工作，為安全工作打好基礎。要不斷提高對質量標準化的認識，嚴格各項管理制度，包括工程質量和工作標準，要把質量標準化工作與經濟分配掛鉤，調動干部職工搞好質量標準化的自覺性和積極性。

7、 嚴格放炮管理，堅持“一炮三檢”和三人聯鎖放炮制度，采取有效措施，杜絕超前卸壓孔不充填或填充不實的現象發生，防止放炮明火的產生。