事故經過：

　　2002年3月7日5時，湖北某化工公司夜班停3號造氣爐進行處理。5時30分，爐氣化驗合格后開始送氣。7時50分，早班接班后停3號造氣爐。9時25分，調度通知合成工段加大用氣量，造成造氣工段需加大造氣量，又打開3號爐。后又經過多次開閉，15時20分，調度室又通知開3號爐，3臺造氣爐同時運行至交班。整個早班沒有對3號爐進行清爐處理。
　　中班接班時，早班主操作員向某僅告訴中班主操作員1號爐的氧氣噴嘴有問題。16時30分左右，中班開始處理1號爐。17時，3號爐爐氣出口溫度達276攝氏度。當時化驗工較忙，沒有對爐氣的氧含量進行分析，當班操作工誤認為是爐結焦引起的，未進行處理。18時，3號爐爐氣溫度下降至178攝氏度(正常操作溫度)；20時，下降至145攝氏度；21時，下降至126攝氏度。在此期間，主操作工韓某、副操作工施某均以為是爐內結焦下塌，爐內工作已正常，沒有分析處理。
　　21時30分左右，煤氣柜發生爆炸。事故發生后，車間副主任張某迅速帶領當班兩名操作工關閉了氧氣供應、脫硫進出、氣柜進出等閥門，阻止了事故的進一步擴大。

　　原因分析：

　　3號造氣爐從凌晨開始供氣到事故發生，長達16個小時沒有進行一次清爐，早班和中班操作工都沒有對3號爐的爐氣進行化驗分析。早班沒有準確地掌握好生產情況，交班不清，為事故的發生埋下了隱患。中班在運行中發現爐氣溫度異常時，因缺乏操作經驗，疏忽大意，誤認為是正常情況，致使3號爐內焦炭耗盡，氧氣從3號造氣爐直接進入煤氣柜，導致煤氣柜內的氧含量超標引起爆炸，是造成此次事故發生的直接原因。
　　該企業一氧化碳造氣工藝操作規程不完善，不能提供一份完整的工藝文件；安全生產管理工作一味放在合成工段開車上，疏忽了對造氣工段的安全管理，是造成本次事故發生的間接原因。本次事故如果嚴格執行規程，每半小時對爐氣進行一次化驗分析，就能避免事故的發生。
　　當班調度、車間值班人員責任心差，上班不看生產記錄，不研究生產運行狀況，沒有及時發現和排除隱患；在安排造氣崗位化驗工對合成循環進氣的氧含量進行分析時，忽視了對造氣崗位化驗分析工作的監督。
　　該企業造氣工藝操作規程指導生產缺乏針對性，可操作性不強?，F場管理人員不能準確掌握生產情況，值班檢查流于形式。在開車前長達3個月的停產期間，企業多次安排安全員整理相關行業的事故案例供職工學習，一直沒有得到落實?！　?舒麗)




----摘自2004年8月17日《中國安全生產報》