2003年8月19日9時30分，某煤業公司11104回風巷掘進工作面發生一起瓦斯爆炸特大傷亡事故，造成10人死亡，1人輕傷。

事故發生后，國家煤礦安全監察局、省委、省政府領導對事故搶救工作做出重要指示。省安全生產監督管理局、省煤礦安全監察局局長親臨現場，代表省政府慰問遇難者家屬、指導事故搶救工作。省有關部門及煤礦安全監察辦事處領導趕至現場指導搶救工作，當地政府對救護善后工作給予了極大支持和幫助。

事故搶救工作結束后，省煤礦安全監察局立即聘請專家組對事故進行技術鑒定。

9月16日，省煤礦安全監察局依照《煤礦安全監察條例》規定，經省人民政府同意，成立了以省煤礦安全監察局副局長任組長，省委企業工作委員會、省監察廳、省公安廳、省總工會、省煤炭局、省檢察院為成員單位的事故聯合調查組。

事故聯合調查組按照實事求是、尊重科學的原則，通過現場勘察、調查取證和技術認定，查清了事故經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了事故防范措施，并對事故責任者提出了處理建議。

一、事故概況

1.事故單位：某煤業公司。

2.隸屬關系：省**礦業集團有限責任公司。

3.事故發生時間：2003年8月19日9時30分。

4.事故發生地點：11104回風巷掘進工作面。

5.事故類別：瓦斯爆炸。

6.事故性質：責任事故。

7.事故傷亡情況：死亡10人，輕傷1人。

8.直接經濟損失：109.38 萬元。

二、礦井基本情況

1.公司基本情況

某煤業公司，前身為**礦務局**煤礦（國有重點礦）。2001年2月13日，根據國家有關規定，**煤礦實施政策性關閉破產，由**礦務局****出資145萬元購買**煤礦原煤生產區，重組為“某煤業公司”，并經省有關部門重新核發了“三證”(采礦許可證、生產許可證、礦長資格證)。省工商行政管理局正在核發其工商營業執照。

公司以公司總經理為首的領導班子集體向****承包經營。

公司的安全生產由**礦業集團實行統一管理，統一考核，并納入****的統一管理之中。

公司現有員工390余人，下設生產技術、機電運輸、通風安全、財務勞資、供應銷售部和三個采煤隊、三個掘進隊、一個運輸隊、一個機電隊、一個機修廠。

2.礦井概況

礦井位于**礦區北端的**井田，呈單斜構造，總含煤層數為10層，煤（巖）層傾角16°－26°。

公司主采IV煤層、IX煤層、X煤層。其中X煤層為復合煤層，上分層煤厚0.2－1.8m,平均厚為1.5 m，下分層煤厚0.4－1.0m，平均厚為0.5 m；X煤老頂為細－中粒砂巖，厚7－27m,平均11m；直接頂為砂質泥巖，厚0－7.5m,平均3.0m，一般隨放頂而垮落；底板為灰黑色的砂質泥巖，厚為1.5－35.4 m，平均9.81m。

原礦井設計生產能力為45萬噸/年，核定生產能力為21萬噸/年，實際生產能力為9萬噸/年，今年生產計劃安排年產量8萬噸。礦井采用平硐暗斜井開拓，分上、下兩個生產水平，一水平標高為＋210m，二水平標高為－100m。現有22、41兩個生產采區，11采區為準備采區。

礦井采用中央并列式通風方式，兩臺主扇型號為：4－7－№11－20B，電機功率為155kw，另一臺功率為115kw。礦井總進風量1540m3/min,總排風量1804m3/min。

2002年瓦斯鑒定等級為低瓦斯礦井，礦井相對瓦斯涌出量為2.04 m3/t,絕對瓦斯涌出量為0.3 m3/min。煤塵具有爆炸性。煤層無自然發火現象。

3.事故采區概況

事故發生在11采區。原**煤礦在該采區開拓了部分主體工程，后于80年代初停止施工而封閉。2002年4月公司啟封重新進行施工，至事故發生時采區已準備出1196工作面，11104工作面正在掘進回風巷（已掘75 m）。

公司重新施工后，沒有編制采區設計（原**煤礦11采區設計已丟失），也沒有編制11104工作面回風巷掘進作業規程，只有一份未經審批的安全技術措施（草稿）。

11采區軌道上山第一、第二甩車道分別聯通11采區溜煤上山（回風上山），但在兩聯通巷道內均未設置風門等通風設施，另外11采區煤倉與＋210水平運輸大巷和采區溜煤上山聯通，煤倉下部未安裝斗口門，上部平臺巷道未設通風設施。因此造成采區進、回風道之間有3條風流短路，軌道上山總供風量不足。11采區下車場與采區總回風巷的聯絡巷內兩座風門未聯鎖。

發生事故的11104掘進工作面位于采區上部，其回風經采區溜煤上山下行串入正在作安裝準備的1196工作面，然后再串入1196風巷繞道石門掘進工作面，泛風經1196工作面材料上山下行進入11采區總回風巷。串聯工作面的風流中沒有裝設甲烷斷電儀。

7月29日11104回風巷與溜煤上山貫通，采區負壓通風系統形成，原安裝在11采區軌道上山第二甩道處的局部通風機（5.5kw），8月3日更換后(4.4kw)上移到第三甩道以下，公司通安部未及時調整通風系統，也沒有對新系統的風量進行正規的測定和分配。事故后經模擬實測風量，11104掘進工作面的局部通風機供風量不足。

4.安全監管情況

集團公司內部職能部門，不定期對公司進行安全檢查，安全小分隊每月定期對公司進行一次安全檢查，集團公司也行文要求****將公司的安全管理納入全礦的統一管理之中。****安全生產部門每月對公司進行一次安全生產大檢查。公司內部設置了安全生產負責人、安全生產管理部門、專職安監瓦檢員等等。

2003年7月25日，**煤礦安全監察辦事處對公司11采區1196工作面進行了安全監察，提出了六條“一通三防”方面的事故隱患，要求限期整改。

2002年5月14日，公司發生了一起采煤工作面瓦斯爆炸重大事故，死亡5人。事故有關責任人員受到了黨紀政紀處分，其中公司總經理、公司副總經理、公司副總經理兼總工程師受到了撤職處分，但至“8·19”事故發生時，以上3人仍在公司主要負責人的崗位上工作。

三、事故發生經過及搶救情況

8月19日早班（八點班）， 11采區安排作業人員共計25人。

11104回風巷區域內共有11人作業。掘一隊9人，其中6人在11104回風巷釘道搞文明生產、1人接風筒、2人在溜煤上山下部搞修理；機電隊安排一電工到11104回風巷檢修電煤鉆；另有安監瓦檢員1人。

掘四隊14人分二組作業，一組8人由***帶領在1196風巷繞道石門掘進工作面作業；一組6人由***帶領在1196工作面運道安裝溜子。

8時20分左右，各隊作業人員下井。

9時10分左右，掘一隊2人到達作業地點，先到11采區下部車場推礦車，然后又到11溜煤上山下部抬鋼軌。抬完鋼軌后，這2人就沿11溜煤上山往下走，當到達溜煤下山落底處時，突然感覺到有一股大風從背后吹來，2人當即推倒在地，1人受傷，1人被撞死，此時約9時30分。

與此同時，正路過1196工作面運道的掘四隊隊長聽到類似放炮的巨大爆炸聲（他特地看了手表，時間是9時30分），緊跟著一股強風將該隊長和1196運道安裝溜子的多人礦帽吹掉。該隊長意識到發生了事故，立即跑到229采區變電所掛電話向調度室報告，隨后又返回到溜煤下山察看情況，與人一起將受傷的礦工搶救至11采區下車場。此時，在1196工作面和1196風巷繞道石門工作的人員也全部撤離井下。

9時37分，公司調度室接到井下事故電話，立即向公司領導作了匯報，并通知公司救護隊下井搶救。

9時50分，公司救護隊下井，救護隊員行至11采區下車場遇到隊長等人，確定是發生瓦斯爆炸，立即向公司調度室作了匯報，公司調度室隨即向****調度室作了報告。

10時35分，**礦業集團調度室接到****調度室打來的事故電話，立即向集團公司領導匯報，并通知救護隊出發搶險。集團公司領導當即趕赴事故現場，成立搶救指揮部組織搶險。

10時40分，集團公司救護隊趕赴事故現場。

11時30分，集團公司救護隊在11軌道上山第一甩車道發現一名遇難者并將其運走。越往里偵察，瓦斯與一氧化碳濃度越高，到第三甩車道下10m左右處一氧化碳濃度達7900ppm、瓦斯濃度為6%。11104回風巷和溜煤上山接口處，巷道垮落嚴重(平距約20m，高度約8m)且有繼續冒落的危險。

18時，救護隊按指令完善通風設施，安裝局部通風機，排放瓦斯和有害氣體。指揮部組織人員搶修垮落巷道。

20日16時，救護隊員從垮落區上部空頂處進入11104回風巷掘進工作面，發現9名遇難人員。

20日23時，按指揮部命令，救護隊將遇難人員運至下車場。

22日2時40分，遇難人員全部搬運出井，搶救工作結束。

本次事故共死亡10人，傷1人。

四、事故原因分析

經專家技術鑒定、事故聯合調查組下井現場勘察和組織人員對事故采區進行事故前通風系統狀況的模擬試驗，綜合調查問話筆錄等有關證據材料，認定本次瓦斯爆炸事故爆炸中心位于11104風巷掘進工作面當頭退后13m處。事故原因如下：

㈠直接原因

1.瓦斯積聚原因

①11采區通風系統不完善。11采區煤倉、11軌道上山第一、第二甩車道在與回風系統聯通的三處巷道內均未設置風門等通風設施，造成三處新鮮風流短路；11104風巷掘進工作面與11溜煤上山貫通后，未及時調整通風系統。造成了11軌道上山全風壓供風不足（計算最小需風量為157m3/min，實際全風壓供風量只有72m3/min）。

②巷道空頂嚴重，空頂處局部瓦斯積聚。11104風巷從當頭退后20m范圍內，巷道空頂嚴重，最大空頂2.1m，最大斷面9.2m2（設計高度為2m、斷面為4.2m2），因局扇供風不足（50 m3/min）導致11104風巷風速過低（0.09m/s），不能有效排放瓦斯，造成巷道空頂處局部瓦斯積聚。

③局部通風管理不到位。11104回風巷與溜煤上山貫通后，局部通風機上移安裝地點全風壓供風量小于局部通風機的吸風量，造成局部通風機供風不足，風筒出口風量小（設計需風量80m3/min，實際風量40—60m3/min），且11104風巷掘進工作面風筒口距工作面當頭距離達9m，不能有效排除工作面當頭瓦斯，引起局部瓦斯積聚。

2.引爆火源

11104風巷電煤鉆未安裝電煤鉆綜合保護裝置，在當班電工檢修電煤鉆插銷和開關時，值班長帶電操作失爆的電煤鉆插銷，產生電火花，是本次瓦斯爆炸的火源。

綜上所述，本次事故發生的直接原因是：在11104回風巷掘進工作面迎頭20m內空頂高1-2m，長期積聚有高濃度瓦斯；事故上班風筒落后9m，加上當頭供風風量不足，造成了當頭瓦斯積聚。早班接風筒作業過程中風流從接口處吹出并變向，將積聚在空頂處的高濃度瓦斯排出，同時風筒風流也將當頭瓦斯排出，使掘進當頭回風流中的瓦斯濃度達到爆炸界限，并遇正在帶電操作電煤鉆插銷時產生的電火花，引起局部瓦斯爆炸。

㈡間接原因

1.安全管理體制不健全。公司自成立以來，集團公司、****、公司三方在安全管理上沒有理順其關系、明確其職責，沒有建立與之相適應的安全管理機制。集團公司雖然要求****將公司的安全管理納入全礦的統一管理之中，但沒有明確具體的工作要求和考核辦法。****沒有認真履行對公司的安全管理職責，以包代管。公司安全生產責任制和部門業務保安制不落實。

2.現場管理混亂。一是11采區溜煤上山與11104回風巷貫通后，未及時調整通風系統，未按《規程》要求測定11采區風量，通風報表數據失實。二是頂板管理差，巷道冒落超高，沒有及時支護，造成巷道空頂嚴重。三是瓦斯檢查制度不落實，工程技術人員、管理人員、班長、流動電鉗工下井都沒有攜帶便攜式甲烷檢測儀，致使瓦斯超限未能及時發現。

3.技術管理不到位。公司沒有編制《2003年礦井災害預防與處理計劃》，11采區無設計，11104風巷掘進無作業規程。

4.沒有認真吸取事故教訓。2002年5月14日，公司發生了一起瓦斯爆炸重大事故，但集團公司、****、公司沒有認真吸取事故教訓，沒有積極采取措施整改事故隱患。對事故有關責任人沒有落實黨紀、政紀處分，特別是2002年12月11日，****組織選舉，使受撤職處分的事故責任人繼續擔任公司主要負責人，違反了《中華人民共和國安全生產法》第81條的規定。

5.安全投入不足。公司安全投入不足，沒有裝備便攜式甲烷檢測儀，掘進工作面沒有裝備甲烷傳感器，被串聯工作面的風流中沒有裝設甲烷斷電儀，掘進工作面沒有安裝電煤鉆綜合保護裝置。集團公司和****對公司的年度安全投入計劃既沒有審定，也未督促其落實。

6.安全教育培訓不到位，職工違章作業現象嚴重。事故當班值班長、電工違章帶電檢修電煤鉆，安監瓦檢員沒有及時檢測瓦斯及時發現作業地點瓦斯超限。

五、防范措施

1.**礦業集團要認真貫徹落實《中華人民共和國安全生產法》和國辦發58號、60號、國辦明電36號文件精神，依法理順破產重組企業的安全管理體制，明確礦業集團、直屬礦、重組公司三者之間的安全管理關系，建立相應的約束機制，落實安全生產責任制。各礦與承包單位簽訂合同時，應簽訂專門的安全生產管理協議，對安全生產工作實行統一協調、統一管理，防止以包代管。同時建立礦業集團安全監察員派駐制度，強化日常安全檢查和監督，及時發現和排除隱患，確保安全生產。

2.舉一反三，在全公司范圍內，全面開展安全治理整頓。集團公司要認真吸取“8·19”事故的慘痛教訓，結合當前存在的不安全因素，開展安全大反思活動，深挖思想，找出差距，采取對策，全面開展安全治理整頓。各單位主要領導帶隊組織地毯式的安全大檢查，排查井下重大事故隱患，特別是“一通三防”方面的隱患，要堅決采取果斷措施，及時消除。凡通風系統不合理、通風設施不全、局部通風管理混亂、瓦斯超限、超通風能力生產、安全監測儀器儀表配備達不到《煤礦安全規程》規定的、有失爆設備的礦井一律停產整頓，堅決扭轉現場管理的混亂局面。

3.礦業集團及所屬單位各職能部門要認真履行職責，堅定不移地貫徹、落實安全生產法律、法規和有關規定，強化安全生產責任，不斷完善管理制度，加強監督檢查和業務保安，及時發現并消除隱患。進一步加強崗位安全責任制管理，對工作中發現的問題按照各自的職責進行處理。建立檢查責任追究制度，堅持誰檢查，誰負責的原則，對把關不嚴的檢查人員，因檢查過錯發生重大事故的人員要負連帶責任。堅決杜絕安全工作中不負責任、敷衍了事的現象。

4.認真貫徹落實煤礦安全監察機構的安全監察指令。對煤礦安全監察機構下達的事故批復意見，要一絲不茍地貫徹執行，因事故受撤職處分的責任人要堅決處理到位，決不姑息遷就。對煤礦安全監察機構提出的安全監察意見，必須督促各煤礦按要求整改到位。