2015年8月31日23時18分，山東濱源化學有限公司（以下簡稱“濱源公司”）新建年產2萬噸改性型膠粘新材料聯產項目二胺車間混二硝基苯裝置在投料試車過程中發生重大爆炸事故，造成13人死亡，25人受傷，直接經濟損失4326萬元。
事故發生后，國務院、國家安全監管總局和山東省委、省政府高度重視。國務院副總理馬凱、國務委員王勇分別作出重要批示；省委書記姜異康、省長郭樹清親臨事故現場指導救援工作，要求全力搶救傷員，最大程度減少人員傷亡，嚴查原因、嚴肅處理、嚴格要求，堅決防止此類事故再度發生。國家安監總局黨組成員、總工程師王浩水親赴事故現場，指導事故處置和調查工作。國務院安委會下發《重大生產安全事故查處掛牌督辦通知書》（安委督〔2015〕16號），對該起事故查處實行了掛牌督辦。副省長張務鋒率省有關部門負責同志，連夜趕赴事故現場，指導事故救援、善后處置和調查處理等工作。
依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規和《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號），省政府成立了由省安監局、省監察廳、省公安廳、省總工會和東營市政府負責同志和有關人員組成的濱源公司“8?31”重大爆炸事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），并邀請省檢察院派員參加，同時聘請化工安全、設計、生產、自控儀表等專業的有關專家組成專家組，開展事故調查工作。
事故調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細致的現場勘察、調查取證、綜合分析和反復論證，查明了事故發生經過、事故原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人及責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故單位基本情況。
濱源公司成立于2014年3月13日，注冊資本8800萬元，注冊地點為山東省東營市利津縣刁口鄉，企業員工210人，董事長兼總經理李培祥。公司下設銷售部、生產一部、生產二部、行管部等七個部門和質量安全環保辦、研發中心、內審辦等三個直屬辦公室。其中，生產二部下設二胺車間、二酚車間、公用工程車間和總調度辦；二胺車間下轄硝化工段（即：混二硝基苯裝置）、硝化配套工段、加氫工段、二胺精餾工段。
（二）建設項目基本情況。
濱源公司新建2萬噸/年改性型膠粘新材料聯產項目（以下簡稱“項目”）建設地點在利津濱海新區化工項目聚集區，位于利津縣刁口鄉銀海三路以北、金河一路以東，總占地約360000m2（540畝），該項目占地約157333m2（236畝），屬于危險化學品生產項目。該項目工藝技術由浙江奇彩環境科技有限公司技術副總胡章云以個人名義提供工藝包并與濱源公司簽訂有技術轉讓協議。工藝技術最早由浙江大學與浙江龍盛集團股份公司共同研制開發，浙江安諾芳胺化學品有限公司（以下簡稱“安諾公司”）、四川北方紅光特種化工有限公司（以下簡稱“北方公司”）采用該工藝的生產裝置已平穩運行3年以上，屬成熟工藝技術，與胡章云所提供的工藝包基本吻合。該項目主要裝置：混二硝基苯裝置及配套廢酸處理裝置、煤制氫裝置、苯二胺裝置、苯二酚裝置、硫銨裝置及配套公用輔助裝置；主要原料：苯、硝酸、硫酸、甲醇、醋酸丁酯、純堿、氫氣、液氨、雙氧水；主要產品：間苯二胺、鄰苯二胺、對苯二胺、間苯二酚；中間產品：間二硝基苯、鄰二硝基苯、對二硝基苯等。
該項目于2014年10月31日取得東營市安監局出具的安全條件審查意見書（東危化項目安條審字〔2014〕264號），2015年4月16日取得東營市安監局出具的安全設施設計審查意見書（東危化項目安設審字〔2015〕423號）。2015年4月10日取得利津縣住建局頒發的建設用地規劃許可證（地字第37052201504-05號）。2015年8月13日，東營市環保局批復同意了該公司提交的環境影響評價報告。2015年8月14日該公司向利津縣消防大隊申請消防審核，因格式上不符合規定，利津縣消防大隊于8月31日作出不予受理決定。目前，該項目的混二硝基苯裝置（以下簡稱“硝化裝置”）基本建成，硝化配套的廢酸處理裝置以及后續的煤制氫裝置、苯二銨裝置、苯二酚裝置等正在建設中。
（三）事故裝置和設備設施情況。
發生事故的硝化裝置位于廠區中南部，布置在封閉廠房內，主體為二層鋼混結構，主要設備包括：硝化機、硝化再分離器、預洗機、預洗再分離器等，其中，硝化機共8臺，外形為立式盆蓋底，公稱容積10m3。主要工藝流程：采用“苯連續硝化法”生產中間產品混二硝基苯。原料苯在硫酸為溶劑的條件下，與硝酸反應生成硝基苯；硝基苯進一步與硝酸反應生成混二硝基苯。其中，間二硝基苯85%左右，鄰二硝基苯12%左右，對二硝基苯3%左右。主要工序包括硝化、預洗、中和、尾氣吸收和硝化物接收。
事故中受到破壞的儲罐區位于硝化裝置南側，罐區內的儲罐均為立式罐，從東到西依次為：中間產品混二硝基苯儲罐，原料石油苯儲罐1和石油苯儲罐2以及用于硝化后續裝置的甲醇儲罐和醋酸丁酯儲罐。事故發生時石油苯儲罐1內約存有670m3苯，其它為空罐。
事故涉及的主要危險物料有：苯、硝酸、硫酸、硝基苯、間二硝基苯、鄰二硝基苯、對二硝基苯。
二、事故發生經過和應急處置情況
（一）事故發生經過。
2015年8月28日，經濱源公司董事長兼總經理李培祥批準，硝化裝置投料試車。28日15時至29日24時，先后兩次投料試車，均因硝化機控溫系統不好、冷卻水控制不穩定以及物料管道閥門控制不好，造成溫度波動大，運行不穩定停車。
8月31日16時38分左右，企業組織第三次投料。投料后，4#硝化機從21時27分至22時25分溫度波動較大，最高達到96℃（正常溫度60-70℃）；5#硝化機從16時47分至22時25分溫度波動較大，最高達到94.99℃（正常溫度60-80℃）。車間人員用工業水分別對4#、5#硝化機上部外殼澆水降溫，中控室調大了循環冷卻水量。期間，硝化裝置二層硝煙較大，在試車指導專家建議下再次進行了停車處理，并決定當晚不再開車。22時24分停止投料，至22時52分，硝化機溫度趨于平穩。
為防止硝化再分離器（X1102）中混二硝基苯凝固，車間人員在硝化裝置二層用膠管插入硝化再分離器上部觀察孔中，試圖利用“虹吸”方式將混二硝基苯吸出，但未成功。之后，又到裝置一層，將硝化再分離器下部物料放凈管道（DN50）上的法蘭（位置距離地面約2.5m高）拆開，此后裝置二層的操作人員打開了位于裝置二層的放凈管道閥門，硝化再分離器中的物料自拆開的法蘭口處泄出，先是有白煙冒出，繼而變黃、變紅、變棕紅。見此情形，部分人員撤離了現場。
放料2-3分鐘后，有一操作人員在硝化廠房的東北門外，看到預洗機與硝化再分離器中間部位出現直徑1m左右的火焰，隨即和其他4名操作人員一起跑到東北方向100m外。23時18分05秒（DCS時間，校核后的北京時間為23時19分30秒）硝化裝置發生爆炸。
（二）應急處置情況。
東營市委、市政府和利津縣委、縣政府主要領導接報后立即啟動應急預案，迅速趕赴事故現場，成立現場救援指揮部，設立了警戒保衛、搶險救災、技術保障、醫療救護、新聞宣傳、后勤保障、善后工作七個專項工作小組，由東營市趙豪志市長任總指揮，組織指揮救援工作。9月1日4時，明火撲滅后，現場指揮部迅速組織專家認真分析、研判現場情況，制定失聯人員搜救和應急處置方案，全力展開援救工作，先后調集化工、環保、消防、武警等專業技術人員70余人，調用消防搜救犬9只，24小時不間斷進行現場拆解和大范圍、地毯式搜尋。組織醫護、公安刑警、法醫等人員進行甄別鑒定和DNA比對，截止9月5日12時，全部確定了遇難者身份。
三、事故人員傷亡和經濟損失及對周邊影響
（一）事故造成的人員傷亡和直接經濟損失。
本次事故造成13人死亡， 25人受傷；直接經濟損失4326萬元。
（二）事故對周邊的破壞情況。
事故造成硝化裝置殉爆，框架廠房徹底損毀，爆炸中心形成南北14.5m、東西18m、深3.2m的橢圓狀錐形大坑。爆炸造成北側苯二胺加氫裝置倒塌；南側甲類罐區帶料苯儲罐（苯罐內存量582.9噸，約670m3，占總容積的70.5%）爆炸破裂，苯、混二硝基苯空罐傾倒變形。爆炸后產生的沖擊波，造成周邊建構筑物的玻璃受到不同程度損壞。
四、事故原因和性質
（一）直接原因。
車間負責人違章指揮，安排操作人員違規向地面排放硝化再分離器內含有混二硝基苯的物料，混二硝基苯在硫酸、硝酸以及硝酸分解出的二氧化氮等強氧化劑存在的條件下，自高處排向一樓水泥地面，在沖擊力作用下起火燃燒，火焰炙烤附近的硝化機、預洗機等設備，使其中含有二硝基苯的物料溫度升高，引發爆炸，是造成本次事故發生的直接原因。
（二）間接原因。
1.濱源公司安全生產法制觀念和安全意識淡漠，無視國家法律，安全生產主體責任不落實，項目建設和試生產過程中，存在嚴重的違法違規行為。
（1）違法建設。該公司在未取得土地、規劃、住建、安監、消防、環保等相關部門審批手續之前，擅自開工建設；在環保、安監、住建等部門依法停止其建設行為后，逃避監管，不執行停止建設指令，擅自私自開工建設。
（2）違規投料試車。未嚴格按照《山東省化工裝置安全試車工作規范》對事故裝置進行“三查四定”，未組織試車方案審查和安全條件審查，未成立試車管理組織機構，違規邊施工、邊建設、邊試車，試車廠區違規臨時居住施工人員，未嚴格按照相關規定開展工藝設備及管道試壓、吹掃、氣密、單機試車、儀表調校等試車前準備工作。
（3）違章指揮。在工藝條件、安全生產條件不具備的情況下，該企業主要負責人擅自決定投料試車；分管負責人在首次試車裝置運行溫度等重要工藝指標不穩定的原因未查明、未采取有效措施解決的情況下，先后兩次違規組織進行投料試車，嚴重違反《山東省化工裝置安全試車十個嚴禁》和《化工企業安全生產禁令》。
（4）強令冒險作業。在第三次投料試車緊急停車后，車間和工段負責人，違反相關規定，強令操作人員卸開硝化再分離器物料排凈管道法蘭，打開了放凈閥，向地面排放含有混二硝基苯的物料。
（5）安全防護措施不落實。事故裝置相關配套設施未建成，安全設施設備未全部投用，投用的安全設施設備未處于正常運行狀態；未按照有關安全生產法律、法規、規章和國家標準、行業標準的規定，對建設項目安全設施進行檢驗、檢測，安全設施不能滿足危險化學品生產、儲存的安全要求。
（6）安全管理混亂。安全生產管理機構及人員配備未達到《安全生產法》等法律法規要求，安全管理制度不健全，安全生產責任制不完善，從業人員未按照規定進行安全培訓，未嚴格進行工藝、技術知識培訓及相關模擬訓練,沒有按照要求編制規范的工藝操作法和安全操作規程，沒有符合要求的操作運行記錄和交接班記錄。
2. 負有安全生產監督管理責任的有關部門履行安全生產監管職責不到位。
（1）利津縣安監局貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，在對濱源公司未經安全審批即擅自開工建設的違法行為下達處理文書后，跟蹤落實整改情況不力，未及時發現和制止該企業再次私自開工建設行為；落實上級安排部署特別是《山東省人民政府辦公廳關于山東潤興化工科技有限公司“8?22”爆炸著火事故的通報》（魯政辦發明電〔2015〕64號，以下簡稱64號明電）文件要求不到位，未及時發現和制止企業違規投料試車行為；督促企業落實安全生產主體責任不力。
（2）東營市安監局貫徹落實安全生產法律法規和上級部署要求不到位，對濱源公司安全條件和安全設施設計的審查不嚴格，未發現該公司已實際開工建設行為；跟蹤督導利津縣安監局查處濱源公司未批先建問題不力。
（3）利津縣公安局貫徹落實相關法律法規和上級部署要求不到位，對全縣危險化學品監管和監督檢查部署不力，未發現事故企業違規購置、使用硝酸問題，對易制爆危險化學品監管不力；對企業違規行為查處不力。
（4）利津縣公安消防大隊貫徹落實相關法律法規和上級部署要求不到位，對未批先建項目消防安全檢查工作開展不力，未發現處于辦理消防設計審核階段的濱源公司項目已開工建設；未認真落實易燃易爆危險場所消防專項整治工作中將“嚴查是否通過消防審核驗收”作為檢查重點的要求，致使違法建設行為一直未能消除。
（5）利津縣環保局貫徹落實相關法律法規和上級部署要求不到位，對事故企業在未獲得環境影響評價報告批復情況下擅自開工建設行為采取措施不力；雖多次進行檢查，但未按照法律法規要求加大懲治力度，致使違法建設行為一直未能消除。
（6）利津縣住建局貫徹落實法律法規和上級部署要求不到位，違規為濱源公司補辦建設用地規劃許可證和建設工程規劃許可證手續；對該公司未辦理施工許可證擅自施工建設的行為查處不力，致使違法建設行為一直未能消除。
3.地方政府安全生產監管職責落實不力。
（1）利津縣刁口鄉政府貫徹落實相關法律法規和上級安排部署不到位，對64號明電要求執行不到位，未按照要求加強對在建企業組織試生產的監督檢查；履行安全生產屬地管理責任不力，對轄區企業安全生產工作組織領導不力，督促企業落實安全生產主體責任不到位；主動開展安全生產監管工作力度不夠；配合有關部門開展專項監督檢查不力；對企業未批先建問題未予處置。
（2）利津縣政府貫徹落實相關法律法規和上級安排部署不到位，對64號明電要求執行不到位，未按照要求加強對在建企業組織試生產的監督檢查；對安全生產工作不夠重視，對企業審批、安全監管、執法檢查等方面督導執行不嚴不實；履行安全生產屬地管理責任不力，督促指導有關職能部門和刁口鄉黨委政府落實安全、審批監管責任不到位。
（3）東營市政府貫徹落實相關法律法規和上級安排部署不到位，對64號明電要求執行不到位；組織全市安全生產工作不到位，對企業審批、安全監管、執法檢查等方面督導執行不嚴不實；督促指導有關職能部門和利津縣黨委政府落實安全、審批監管責任不到位。
（三）事故性質。
經調查認定，山東省東營市山東濱源化學有限公司“8.31”重大爆炸事故是一起重大生產安全責任事故。
五、責任認定及處理建議
（一）免予追究責任人員。