2017年4月28日15時許，豫港（濟源）焦化集團有限公司（以下簡稱豫港公司）機械化氨水澄清槽爆炸動火作業時發生一起爆炸事故，造成4人死亡。
??? 事故發生后，豫港公司立即啟動應預案，按規定程序逐級進行了上報。120救護人員及時趕到事故現場，現場4死亡，沒有受傷人員。張宇松市長、俞益民副市長帶領相關部門趕到事故現場，參加應急處置，并就下一步善后處理、事故調查、汲取教訓、持續開展隱患排查治理提出明確要求。當天晚上20時，省安監局孫兆賢局長一行趕到現場，對事故搶修作出指示。經過全力搶修，于次日5點堵泄漏管道封堵完畢，泄漏的氨水沒有外泄出廠區，及時回收到污水處理站事故池，沒有發生安全、環保次生災害。
??? 4月28日，省政府接到報告后，副省長張維寧立即作出重要批示：請濟源市全力搶救、防止次生災害，千方百計救治傷員，處理好遇難人員善后，慰問家屬，做好與媒體溝通，維護社會穩定。濟源市今年連續發生安全生產事故，省政府剛責成作出檢查和整改，要結合本次事故，再次深刻反思，舉一反三，轉變作風，強化措施，狠抓落實，迅速遏制安全生產事故多發勢頭，請省安監局指導督辦事故調查，嚴肅問責。
??? 按照張省長指示，省安監局張雷明局長立即派出工作組連夜趕赴事故現場，調查了解事故經過、原因和企業基本情況，傳達張維寧副省長的批示精神和張雷明局長的指示，指示我市要做好善后處理和事故調查工作。
???? 市委書記張戰偉先后兩個作出批示：（一）做好善后工作，查清事故原因，嚴肅問責。要舉一反三，認真做好安全生產工作，堅決防止重特大事故發生。（二）又一個同類低級錯誤。要認真反思，深刻總結教訓，舉一反三抓安全。
??? 市長張宇松兩次批示：（一）安監局抓緊上報事故信息，穩妥處理善后，查明事故原因，啟動責任追究，對設備維修問題迅速進行安全專項治理。同時，再次開展隱患排查治理，徹底消除，確保安全。（二）安全責任重于泰山，近期多次安排，三令五申，因設備檢修再次發生事故，令人痛心，值得反思。請（俞）益民同志按照省領導批示精神和下午研究的意見抓好落實，查清事故責任，嚴肅追究責任，確保生產安全。
??? 遵照市委、市政府主要領導同志的指示精神，依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，4月29日，市政府批準成立了豫港（濟源）焦化集團有限公司“4·28”較大機械化氨水澄清槽爆炸事故調查組（以下簡稱事故調查組），由市安全生產監督管理局局長李九軍任組長，市公安局、監察局、總工會、工信委、安監局派員參加，全面負責事故調查工作。同時，邀請河南省人民檢察院濟源檢察分院派員并聘請省級安全生產方面專家參與事故調查工作。
??? 事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，深入開展事故調查工作。現將事故調查有關情況匯報如下。
??????? 一、基本情況
??????? （一）事故單位情況
??? 豫港公司成立于1997年5月， 公司類型屬有限責任公司（中外合資），法定代表人：衛存生，工商注冊號：91419001614410741G（1-1），注冊資本1.42億元，營業執照成立日期1997年05月22日，營業期限：1997年05月22日至2017年05月21日。安全生產許可證編號：（豫U）WH安許證字（2014）00013，許可范圍：危險化學品生產，有效期：2014年09月05日至2017年09月04日。公司位于濟源市虎嶺產業集聚區（西一環南路869號），占地面積389336平方米，總資產8.3億元，凈資產4.2億元，在崗395人。公司現有生產裝置為中冶焦耐工程技術有限公司設計的5.5m搗固焦爐及配套設備，該項目2010年投產運營，于2011年8月份通過工信部準入名錄，符合國家產業政策、清潔生產及焦化行業準入條件。生產系統下設煉焦車間、化產車間、備煤車間、動力車間。主要產品焦炭，附屬產品焦油、粗苯、硫銨、煤氣。現已形成年產焦炭60萬噸、焦油2.12萬噸、粗苯0.7萬噸、硫銨0.6萬噸，日產煤氣11300萬m3的生產能力。
??? 化產車間分冷鼓工段、脫硫及提鹽工段、硫銨工段、粗苯工段、油庫、污水處理站、維修班。車間有80余人，3班倒班。有4個值班長。運行班長有三個，班長分別是段迎軍、聶大建、田斌；白班值班長1名，班長叫張長紅，主要負責檢修。每個運行班有3個小班長，維修工有7人。事故發生在冷鼓工段。
?????? （二）冷鼓工段相關工藝情況
??? 1.簡要：焦爐產生的煤氣經過氨水噴灑形成氨水焦油混合液進入澄清槽。經過澄清分成三層：上層為氨水，中層為焦油，下層為焦油渣。
??? 2.詳細：從氣液分離器來的焦爐煤氣，經橫管式初冷器冷卻到≤26℃，進入電捕焦油器，煤氣中焦油霧在高壓電場作用下被負電荷化，并沉淀于沉淀極上，焦油從沉淀極流至電捕焦油器底部，經水封槽流至風機房地下放空槽。煤氣從電捕焦油器出來，經鼓風機加壓送入脫硫工段。
??? 初冷器上段冷凝液經上段水封自流入機械化澄清槽。下段冷凝液經下段水封進入下段冷凝液槽。在下段冷凝液槽內冷凝液與澄清槽交通管連續送來的焦油按一定比例混合后，用下段冷凝液泵送至初冷器下段噴灑洗萘。多余的冷凝液連續送至機械化澄清槽，冷凝液泵抽取澄清槽內氨水焦油混合物后送至初冷器上段噴灑自流至澄清槽，同時可視情況用循環氨水泵來的熱氨水對初冷器上端進行噴灑。
??? 從氣液分離器來的焦油氨水混合液進入機械化焦油氨水澄清槽，經過澄清分成三層：上層為氨水，中層為焦油，下層為焦油渣。焦油渣由刮板機連續刮出；焦油自動壓入焦油槽，由槽內通入蒸汽進行加熱脫水，由焦油外送泵送往油庫焦油貯槽；氨水滿流至循環氨水槽，由循環氨水泵和高壓氨水泵分別送焦爐冷卻荒煤氣和實現無煙裝煤。循環氨水泵將多余循環氨水送入除焦油器，除去氨水中的焦油后自流到剩余氨水槽，再經剩余氨水泵送入蒸氨塔。
??? （三）機械化氨水澄清槽設計等相關情況
??? 機械化氨水澄清槽（VN300m3）（以下簡稱澄清槽）設計由中國冶金建設集團鞍山焦化耐火材料設計研究總院2003年2月設計，由湖北攀科石化設備有限公司制作，2010年6月8日投入運行。兩臺澄清槽槽體蓋頂部的接有6跟管道:分別是兩根DN200、一根DN50蒸汽管道、一根DN80冷凝液管、兩根DN400氨水管；液位計安裝孔（直徑200）、人孔2個（直徑800）、2個人孔（400*1850）、兩個進口管道（DN400）。槽體長24616、寬4520、高4009。澄清槽為南北并列兩臺，事故發生在北側1#槽。
??? （四）事故人員有關情況
??????? 1. 李小建，男，身份證號碼：410811197808309037，濟源市沁園辦事處東留村人，2004年10月入廠，中等技校畢業，化產車間維修工。特種作業證號；T4108811197808309037，作業類別：焊接與熱切割作業，準操項目：熔化焊接與熱切割作業，初領日期：2011.04.18，有效期限：2017.02.20-2023.02.20，復審日期：2020.02.20；
??????? 2. 葛聯東，男，身份證號碼：419003197401053011，濟源市五龍口鎮北官莊村人，1996年9月入廠，專科文化程度，化產車間操作工。
??????? 3. 王萬全，男，身份證號碼：41088119780223079X，濟源市軹城鎮東留養村人，1998年3入廠，高中文化程度，化產車間安全員。
??? 4 . 葛亞周 ,男，身份證號碼：410881198207233034 ，濟源市五龍口鎮北官莊村 人，2010年4月入廠，高中文化程度，維修工，特種作業證號；T410881198207233034，作業類別：熔化焊接與熱切割作業，初領日期：2008.05.12，有效期限：2014.06.04-2020.06.04，復審日期：2017.06.04。
??? 葛亞周和李小建持有公司《三級培訓卡》，沒有考核結果。2010年4月28日，葛亞周參加公司在機械學校組織49人5天的集中安全培訓；葛聯東和王萬全沒有《三級培訓卡》，其2人只是參加公司日常安全培訓教育。
??? （五）事故發生前設備及工藝情況
??? 2017年4月處，1#槽從滿槽狀態逐步放空，處于備用狀態，2017年4月28日事故發生時槽內存有少量混合液。
??? 由于與1#機械化澄清槽（由初冷器來的放空液管→澄清槽）冷凝液管彎頭出現泄漏，需進行更換部分管道（長度約為1.2m）。公司辦理動火作業票，動火時間：2017年4月28日13時10分至當日19時30分。
??? （六）動火作業人員分工及前期準備情況
??? 動火部位負責人、監火人（安全措施確認人）為葛聯東；
??? 審批人為李健（安全環保處副處長、主持工作）；
??? 動火分析人為姚建華（化產車間副主任）；
??? 動火人為葛亞周；
??? 動火申請人、動火作業實際負責人及安全措施編制人為王萬全（化產車間安全員）。
??????? 2017年4月28日10時30分左右，姚建華同王萬全來到作業現場，用便攜式氣體檢測儀在1#槽觀察孔處對槽內煤氣進行檢測后，姚建華在王萬全提交的動火作業票填寫分析數據并簽字后離開現場。其他人員先將回流泵出口閥、澄清槽進口閥關閉，同時將冷凝液管與澄清槽進口閥連接法蘭螺栓松動，然后將回流泵出口閥后與回流管相連的蒸汽管線閥門打開，用蒸汽對冷凝液管進行吹掃，清除管壁上粘附的焦油等雜物。吹掃清理合格后，用電焊將槽體上方存在漏孔的冷凝液管彎頭進行切割換管。
???? 二、事故經過及應急救援情況
???? 2017年4月28日15時許，李小建，葛聯東、葛亞周、王萬全等4人在用電焊將槽體上方存在漏孔的彎頭進行切割時候，1#機械化澄清槽突然發生爆炸，4人被炸飛。其中：葛亞周被拋到氨水澄清槽和空壓站房中間（南北）路路中間，李小建被拋到氨水澄清槽和空壓站房中間（南北）路西側綠化帶處，葛聯東被拋到空壓站機房頂并把屋頂砸破，墜落到空壓機房地面，王萬全被拋到空壓站西側地面。化產車間主任呂東營聽到爆炸聲后，及時趕到事故現場、同在場工人對4人進行現場急救。15時6分呂東營撥打了120急救電話。4人經120醫護人員現場搶救無效死亡。4人遺體被公司送到濟源市第三人民醫院（原531醫院）的天平間。
???? 三、事故原因和事故性質初步分析認定
??? （一）直接原因
??????? 動火作業前風險分析不到位，對1#機械化氨水澄清槽內殘留的萘等焦油有機物的危險特性沒有進行分析，沒有采取有針對性的防范措施，導致在對1#澄清槽上部與下段冷凝液泵出口連接的氨水管道進行動火作業時，由于焊渣通過澄清槽蓋板上的小孔落入澄清槽內，引爆澄清槽內爆炸性混合氣體，造成爆炸事故的發生。
??? 經現場勘查：在距離動火作業管道彎頭約2.3米處，有一個直徑為0.8mm的圓孔。
????? （二）事故性質
???????? 經調查認定，豫港（濟源）焦化集團有限公司“4·28”較大機械化氨水澄清槽爆炸是一起生產安全責任事故。
???????? 四、事故調查下一步工作安排
??????? 按照徐書強處長要求,結合事故調查工作，事故調查要做到以下幾點：一是認真細致查清事故的直接原因和間接原因。要科學嚴謹，要經得起歷史的考驗。證據要坐實，做好實驗、檢驗和技術鑒定等工作。技術報告要說把相關情況調查清楚。管理原因要認真查找企業、安全監管部門、政府等三個層面。對履職和管理力度上調查。二是厘清責任、依法依規進行提出處理建議。三是抓緊時間加快事故調查、盡快結案。?
???????? 五、事故防范和整改措施建議
??? (一)要進一步夯實企業安全生產主體責任。豫港公司要牢固樹立“安全第一，預防為主，綜合治理”的安全方針。認真落實企業安全生產責任制，重新對公司所有區域進行隱患排查治理，做到責任、管理、投入、培訓和應急救援五到位，全面提升企業安全管理水平，全面徹底排查治理事故隱患。
??? 1．加大安全資金投入
??? 1.1加大安全知識培訓。聘請專家對公司所有人員進行安全知識培訓，增強安全意識，提高安全辨識能力，使其具備與本崗位安全操作以及應急處置所需的知識和技能。
??? 1.2對事故區內的管道設備損壞情況進行評估，對受損管道進行全部更換和防腐。
??? 1.3對公司所有區域加裝監控，對動火檢修作業全程視頻跟蹤。
??? 1.4。購買各種氣體分析檢測儀，對存在各種可燃氣體的裝置進行在線檢測。
??? 1.5加大應急器材的儲備，完善應急預案的修訂，加強應急預案演練。
??? 2.? 聘請專家對公司《危險源辨識、風險評價管理制度》重新編制，對公司所有區域內的關鍵裝置和重點部位再次進行辨識和評估，對評估結果制定一系列安全措施和安全檢修方案，并在工作中進行嚴格落實。
??? 3.? 針對本次事故，公司規定所有易燃易爆區動火檢修作業，必須制定詳細的檢修方案，動火作業票必須經公司級領導批準，檢修前到現場確認后方可動火。且動火作業現場不得超過兩人。
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