2018年3月5日17時15分許，青島和方鋼結構有限公司在對青島極地海洋世界海豚表演場進行頂棚鋼結構維護施工時，發生一起高處墜落事故，致1人死亡，直接經濟損失150萬元。事故發生后，根據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，嶗山區政府成立了由區安監局牽頭，區監察委、金家嶺街道辦事處、嶗山公安分局、區旅發委、區總工會等部門參加的事故調查組，并邀請專家參與事故調查工作，調查組組長由區安監局局長矯雙慶同志擔任。

調查組按照“四不放過”和科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，認真開展了事故調查工作。通過現場勘查、查閱資料、調查詢問等方式，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理建議、事故防范及整改措施建議?，F將有關情況報告如下：

一、事故相關單位情況

（一）事故單位

名稱：青島和方鋼結構有限公司

住所：青島即墨市南泉鎮政府駐地

法定代表人：崔榮星

注冊資本：1212.35萬元整

公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股）

經營范圍： 鋼結構設計制作安裝及其咨詢服務等

資質證書：鋼結構工程專業承包貳級；建筑幕墻工程專業承包貳級。證書編號：D237016868。安全生產許可證編號：（魯） JZ安許證字[2014]021624-02。

（二）事故有關單位

名稱：青島極地海洋世界有限公司

住所：青島嶗山區東海東路60號

法定代表人：趙文敬

注冊資本：貳億肆仟陸佰壹拾肆萬捌仟元整

公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨

資）

經營范圍：開發建設經營極地海洋動物館、海獸館及娛樂服務等

（三）事故單位項目安全管理情況

1、青島和方鋼結構有限公司:建立了安全生產責任制，制定了安全生產規章制度、高空作業安全管理規定，但未制定高處作業安全檢查表；制定了生產安全事故應急救援預案；制定了施工作業方案，施工區域未按要求設置防護設施；馬傳起及其他高處作業人員均未持有高處作業資格證書，上崗前未進行相關安全培訓，未進行技術交底，現場工人佩戴了安全帶，但未配置安全帽；未對馬傳起等臨時雇傭工人進行安全教育，作業現場未安排專人負責安全管理，現場安全管理和生產安全事故隱患排查治理工作不到位，未制止和糾正違章作業行為。

2、青島極地海洋世界有限公司: 建立了安全生產責任制，制定了安全生產規章制度；制定了生產安全事故應急救援預案；對從業人員進行了安全生產教育培訓。未對青島和方鋼結構有限公司施工方案進行審查，未對青島和方鋼結構有限公司高處作業人員持證情況進行審查。

（四）項目概況

該項目為青島極地海洋世界海豚表演場頂棚鋼結構網架除銹防腐工程，網架高度10米，鋼結構單跨度3.5米，網架整體跨度80米。由青島極地海洋世界有限公司發包給青島和方鋼結構有限公司，項目合同總額16.6萬元。工程內容：更換表演場天溝保溫棉，清理鋼結構網架翹起的防火涂料、桿件除銹、桿件防腐、桿件防火涂料涂刷。雙方簽署的施工合同對安全生產責任進行了約定，要求乙方（青島和方鋼結構有限公司，下同）必須嚴格執行國家建筑工程安全生產的法規、嚴格遵守安全技術操作規程，消除事故隱患。在施工中若因乙方安全措施不力發生重大傷亡及其他事故，乙方應按有關規定立即上報有關部門并通知甲方，且應及時按照政府有關規定妥善處理，由此引起的全部責任和發生的一切費用，均由乙方自行承擔。2018年3月5日青島和方鋼結構有限公司正式進場施工。

二、事故發生經過和救援情況

（一）事故發生經過

3月5日上午，青島和方鋼結構有限公司帶班長秦少龍帶領工人馬傳起、劉盼星等9名工人開始在青島極地海洋世界海豚表演場頂棚鋼結構上拉防塵蓬布。下午13時，馬傳起等5名工人繼續上午的工作，其他5名工人在頂棚鋼結構上除銹。17時許，馬傳起等五名工人拉完防塵篷布后，到頂棚鋼結構上除銹。17時20分許，馬傳起突然從腳板上失足墜落，將防塵篷布砸破，頭部著地摔在表演臺上。

（二）救援及現場處置情況

事故發生后，現場人員秦少龍立即撥打了120和110報警，約十分鐘120、110趕到現場。120救護人員檢查后發現馬傳起已經死亡。青島極地海洋世界有限公司得知發生事故后立即向區安全生產監督管理局進行了報告。

區旅發委分管領導、區政府各相關部門負責人和工作人員于18時許接到通知后，相繼趕到事故現場開展工作。區安全生產監督管理局迅速向有關人員調查了解情況，并按規定向上級安監部門報告了事故情況。嶗山公安分局麥島派出所將青島和方鋼結構有限公司項目負責人宋力等有關人員依法進行了控制。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本次事故造成1人死亡（詳細信息見附件2），直接經濟損失約150萬元人民幣。

四、事故原因分析及性質認定

（一）直接原因

馬傳起雖然佩戴了安全帶，但未懸掛固定，未佩戴安全帽，失足墜落至水泥地面致死，是導致事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1、青島和方鋼結構有限公司現場安全生產管理存在嚴重漏洞，安全生產主體責任不落實，安全管理不到位，施工現場安全管理混亂；安全防護措施不到位，未配置安全帽、未設置安全防護網，未按照作業方案采取防護措施；未對新雇傭工人進行安全教育培訓和安全交底；未對現場作業人員不按規定正確使用安全防護用品的行為進行有效監督和及時糾正，是導致事故發生的間接原因之一。

2、青島和方鋼結構有限公司總經理崔榮星督促、檢查安全生產工作不到位，對施工現場安全管理、隱患排查治理等工作存在的問題未及時發現并督促整改，是導致事故發生的間接原因之一。

3、青島和方鋼結構有限公司項目負責人宋力督促、檢查安全生產工作不得力，現場安全管理混亂，未及時發現并制止作業人員違章違規作業行為，違章指揮馬傳起等工人無證從事高處作業，是導致事故發生的間接原因之一。

4、青島極地海洋世界有限公司對發包項目的安全生產工作未盡到統一協調、管理職責，是導致事故發生的間接原因之一。

綜合以上分析，根據國家安全生產相關法律法規規定，認定該事故是一起因項目管理人員違章指揮，從業人員違章作業，生產經營單位主體責任落實不到位造成的一般生產安全責任事故。

五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議

（一）責任認定

1、青島和方鋼結構有限公司違反了《安全生產法》第二十二條第五項、第六項和第二十五條第一款的規定，檢查本單位的安全生產狀況不到位，未按規定設置安全防護設施，未制止和糾正違章作業行為，對從業人員的安全生產教育和培訓不到位，對該起事故負有重要責任。

2、青島和方鋼結構有限公司總經理崔榮星違反了《安全生產法》第十八條第五項的規定，督促、檢查公司安全生產工作不力，對本單位未進行新雇傭工人安全培訓教育、使用無資質人員、未按要求在施工區域設置防護設施等情況監督不到位，對該起事故負有重要領導責任。

3、青島和方鋼結構有限公司項目負責人宋力違反《安全生產法》第十八條第五項的規定，督促、檢查該項目安全生產工作不得力，未及時制止違章違規作業行為；違反《安全生產法》第二十七條的規定，違章指揮馬傳起等人無證從事高處作業，對該起事故負有主要領導責任。

4、青島極地海洋世界有限公司違反了《安全生產法》第四十六條第二款的規定，對承包單位的安全生產工作未盡到統一協調、管理職責，對該起事故負有責任。

（二）處理建議

1、青島和方鋼結構有限公司對事故的發生負有責任，建議由嶗山區安全生產監督管理局依據《安全生產法》第一百零九條第一項的規定，給予罰款人民幣貳拾伍萬元整的行政處罰。

2、青島和方鋼結構有限公司總經理崔榮星對事故的發生負有領導責任，建議由嶗山區安全生產監督管理局依據《安全生產法》第九十二條第一項的規定，給予罰款上一年年收入百分之三十的行政處罰。

3、青島和方鋼結構有限公司項目負責人宋力對事故的發生負有主要領導責任，建議由嶗山區安全生產監督管理局依據《安全生產法》第九十二條第一項的規定作出罰款上一年年收入百分之三十的行政處罰；建議青島和方鋼結構有限公司撤銷其項目負責人職務。

4、青島和方鋼結構有限公司項目負責人宋力違章指揮馬傳起等工人無高處作業資格證從事高處作業，造成馬傳起高處墜落死亡，其行為涉嫌構成刑事犯罪，建議移交司法機關依法處理。

5、青島極地海洋世界有限公司對事故的發生負有責任，建議由嶗山區安全生產監督管理局依據《安全生產法》第一百零九條第一項的規定，給予罰款人民幣貳拾伍萬元整的行政處罰。

6、作為青島極地海洋世界有限公司的政府主管部門，區旅發委行業監管處對青島極地海洋世界海豚表演場頂棚鋼結構網架除銹防腐工程未盡關注，建議區旅發委責令行業監管處做出深刻檢查。

六、事故防范和整改措施

為吸取事故教訓，切實做好安全生產工作，有效防范生產安全事故的發生，針對本起事故反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施：

（一）青島和方鋼結構有限公司要深刻反思和吸取事故教訓，嚴格履行安全生產主體責任，加大現場安全管理和隱患排查力度，建立健全并嚴格執行高處懸掛作業等相關安全規程，實施高處作業必須按規定設置安全防護設施。要以本起事故作為案例，加強從業人員安全教育培訓，增強安全教育培訓的針對性和實效性，提高施工現場管理人員和從業人員安全意識，杜絕無證上崗作業行為，確保不發生生產安全事故。

（二）青島和方鋼結構有限公司要嚴格落實“四不放過”的要求，認真查找與安全生產相關的規章制度建設、督查落實、現場管理等方面存在的問題，消除安全隱患，并將具體落實情況書面報嶗山區安全生產監督管理局。

（三）青島極地海洋世界有限公司要深刻反思和吸取事故教訓，切實做好對發包項目安全生產工作的統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現問題及時處理，防止生產安全事故的發生。

（四）區旅發委要加大對旅游企業的安全監管力度，要把企業的安全生產制度建設情況，尤其是安全生產崗位責任制和隱患排查制度落實情況作為日常監督檢查的重要內容，對制度不健全，責任不落實的要嚴令整改。要對作業過程中存在的“三違”現象進行重點監督檢查，一經發現嚴肅處理。要拓寬監管范圍，在旅游企業中建立項目報備制度，確保監管不漏項、全覆蓋。