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滄州市福馨家園小區項目9號樓“9.13”高處墜落事故調查報告

2016年9月13日7時許,滄州市福馨家園小區項目9號樓發生一起高處墜落事故,造成1人死亡,直接經濟損失約83萬元。
依據《生產安全事故報告和調查處理條例》有關規定,2016年9月20日,滄州市人民政府成立了由市安監局牽頭,市監察局、市公安局、市住建局、市總工會等部門參加的事故調查組,邀請市檢察院參加事故調查工作。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,深入開展各項調查工作。通過反復現場勘查、調查取證、綜合分析,查明了事故經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失,認定了事故的性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議,分析了事故暴露的突出問題和教訓,提出了加強和改進工作的意見建議。
一、事故發生單位情況及項目基本情況
(一)事故發生單位情況。
河北金品建筑工程集團有限責任公司(以下簡稱金品建筑公司)住所滄州市運河區朝陽南路7號,法定代表人徐立堂,注冊資本10002萬元整,成立日期2009年1月9日,統一社會信用代碼91130900684312039F。
該公司具有建筑工程施工總承包壹級、鋼結構工程專業承包壹級資質,資質證書編號:D113037759;地基基礎工程專業承包壹級、建筑機電安裝工程專業承包貳級、建筑裝修裝飾工程專業承包壹級、市政公用工程施工總承包貳級資質,資質證書編號:D213008538。
該公司依法取得河北省住房和城鄉建設廳核發的安全生產許可證,編號:(冀)JZ安許證字[2009]003895,許可范圍:建筑施工,有效期自2015年2月26日至2018年2月26日(初次發證日期:2009年4月16日)。
(二)福馨家園小區9#樓項目情況。
滄州市福馨家園公租房小區9#樓,位于滄州市永濟西路北側。建筑總面積為6046.41m2,長為25.6 m,寬為17.7 m,室外總高度為48.15 m,地上為十六層,地下為二層,結構為剪力墻結構。開工日期為2013年4月10日,竣工日期2015年9月30日。
二、事故發生經過及救援、上報情況
(一)事故發生經過。
2016年9月9日,由于福馨家園小區9#樓外墻涂料有幾處瑕疵需要修補,金品建筑公司福馨家園項目現場維修負責人龐金領通知原外涂作業隊長梁付燕,要求安排人員到現場進行外涂維修,梁付燕電話通知外涂作業人員陳其勝跟龐金領聯系維修事宜。9月10日、9月12日,陳其勝與龐金領兩次電話溝通維修事宜,因天氣原因、個人原因未能進行作業。9月13日早6時左右,龐金領電話催促陳其勝去維修外墻,陳其勝同意立即去現場進行外墻維修。6時20分左右,陳其勝和胡金猛先后來到福馨家園小區,6時45分左右,陳凱按照陳其勝的要求將一根吊繩送到福馨家園小區。陳其勝找到保管員張金亭領取了維修外墻所需涂料,之后在樓下維修窗臺一處瑕疵;陳凱協助胡金猛將涂料、吊板以及兩根吊繩搬到9#樓樓頂后離開,胡金猛獨自一人留在屋頂。7時左右,陳其勝在樓下看到胡金猛翻過女兒墻坐吊板放繩下降,至14層時,胡金猛隨吊板突然發生墜落,摔到9#樓東側地面。事發時,龐金領尚未到達現場。經事發后勘察現場,發現9#樓樓頂有一根吊繩系在屋頂裝飾梁上,吊繩一端有繩結,無斷口,樓下吊繩無斷口。
(二)事故救援及上報情況。
正在樓下工作的陳其勝見狀立即跑過去查看胡金猛的情況,在場人員撥打了120急救電話,之后陳其勝撥打了110報警電話。救護車到達現場后,經醫務人員確認胡金猛已死亡。7時20分左右,龐金領到達福馨家園小區,發現發生事故,立即電話通知項目經理席榮起和公司副總經理王玉閣。隨后,金品建筑公司將事故情況上報滄州市住建局、滄州市安監局。
三、事故原因、性質
(一)直接原因。
作業人員違反座板式單人吊具工作繩不允許有接頭的規范規定,違規將兩根工作繩打結使用,綁扎繩索不牢固,且未按規范規定設置墜落保護系統,未配備柔性導軌(生命繩)、自鎖器、安全短繩、安全帶等保護裝置,使用座板式單人吊具從高層下降,結頭松開致使本人高處墜落身亡。
(二)間接原因。
1.金品建筑公司安全管理不到位,未對外來維修作業人員進行安全教育培訓;督促檢查安全生產工作不力,未能及時糾正和制止工人違章作業行為,消除事故隱患。
2.金品建筑公司未認真落實安全生產責任制,由不具備項目管理、安全管理資格的人員代為管理項目現場、安排作業;作業前未按規范要求進行安全檢查、安裝驗收,未安排安全員進行現場監護。
3.作業人員安全意識淡薄,安全技能欠缺,沒有接受系統的安全教育培訓,對作業風險認識不足,缺乏自我保護的意識和能力。
(三)事故性質。
本次事故是一起因違章作業引發的一般生產安全責任事故。
四、對事故發生單位和責任人員的處理建議
(一)司法機關已采取措施人員。
1.陳其勝,男,30歲,福馨家園小區9號樓外墻施工作業人員,因涉嫌刑事犯罪于2016年9月14日被公安機關立案偵查,9月14日取保候審。
2.梁付燕,女,29歲,福馨家園小區9號樓外墻作業負責人,因涉嫌刑事犯罪于2016年9月22日被公安機關立案偵查,9月22日取保候審。
(二)責令企業內部處理人員。
1.龐金領,金品建筑公司福馨家園小區項目質檢員。未對施工作業人員進行安全技術交底,未按要求對進場的施工設備進行安全檢查、安裝驗收,未安排安全員對作業人員進行現場監護,對事故的發生負有重要責任。建議責成金品建筑公司按照公司內部管理規定對其給予罰款3000元的處罰。
2.席榮起,金品建筑公司福馨家園小區項目經理。未盡到項目經理管理責任,未落實公司安全生產責任制和安全管理