2016年10月15日，撫順新鋼鐵有限責任公司煉鐵廠豎爐作業區發生一起高空墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失90萬元。

事故發生后，市政府組成了由市安監局副局長吳寶民任組長，市總工會、市公安局有關負責同志參加的 “10·15”事故調查組（以下簡稱調查組）。調查組制定了事故調查方案，通過對現場勘察和對相關人員的詢問，收集了有關物證、書證，現已查清了事故發生的經過、原因，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人的處理建議和事故防范措施，具體情況報告如下。

一、事故單位及有關工程項目情況

1、事故單位情況：撫順新鋼鐵有限責任公司（以下簡稱“新鋼鐵公司”），公司類型：有限責任公司。公司地址：望花區沈撫路18號。公司法定代表人：張志祥。注冊資本：壹拾億伍仟萬元。公司經營范圍：鋼鐵冶煉及壓延加工；機械配件、鋼鐵鑄件、冶金產品及鋼鐵副產品、鋼鐵延伸產品制造、銷售；貨物裝卸服務、鐵路貨運（僅限廠內鐵路專用線除易燃易爆危險品）；氧、氮、氬、氫氣生產；道路貨物運輸；危險貨物運輸；余熱發電；熱水銷售；鐵礦粉銷售；貨物及技術進出口。

2、豎爐新增脫硫工程：該項目由新鋼鐵公司立項，福建龍凈環保股份有限公司設計院設計，福建龍凈脫硫脫硝工程有限公司于2013年9月開始施工，新鋼鐵公司原燒結廠組建項目部負責建設，項目經理為原燒結廠廠長王振宇，副經理為原燒結廠副廠長朱孔敏。2014年6月原燒結廠與原煉鐵廠合并，成立新的煉鐵廠，項目經理為新煉鐵廠廠長劉保民，新煉鐵廠副廠長葛利軍為副經理，主抓該項目。2015年1月該項目試運行，至今未進行驗收。

二、事故發生經過和事故救援情況

2016年10月15日18時40分，新鋼鐵公司煉鐵廠豎爐作業區脫硫主控室班長趙博鵬發現電腦顯示脫硫灰庫倉頂除塵電機故障，通知電工共同前往排查。趙博鵬與電工到達距地面23米高的倉頂電機檢修平臺后，發現電機防護罩螺絲松了，擰緊后回操作室啟動電機，未能啟動。趙博鵬給調度室打電話要求派鉗工過來，大約19時20分左右鉗工到達作業區，趙博鵬帶領鉗工又上了倉頂，鉗工發現電機三角帶護罩松了，卸下來后檢查電機是否漏油，注油后發現從軸頭漏油，趙博鵬電話向當班值班作業長余海洋匯報情況，并提出現場照明不好，進行維修存在危險，建議明天再修。余海洋接完電話后又找了一名鉗工于20時20分左右來到現場，鉗工上來后到脫硫灰庫倉頂北側，與趙博鵬及另一名鉗工交流電機故障情況，余海洋上來后直接從倉頂南側上到電機檢修平臺，想確認是否能立即進行維修。趙博鵬三人由于灰倉阻擋看不到余海洋，但聽到鐵板掉落聲音，三人呼喊余海洋沒人回應，立即向平臺下方去尋找，發現余海洋從電機檢修平臺墜落至距離地面8米高煤氣管線上，立即向作業長進行報告，調度室撥打了120急救電話。由于余海洋墜落到8米高的管線上，現場條件無法施救，于是向消防部門求援，經消防部門救援將余海洋從煤氣管線上放到地面，經120醫護人員現場診斷已死亡。事故發生后新鋼鐵公司向市安監局報告了事故。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

?????本次事故損失工作日：6000天，直接經濟損失90萬元。

四、事故發生原因和事故性質

（一）直接原因

電動機發生故障長時間劇烈振動，使鋪在電動機檢修平臺的鐵板向北移動，鐵板南端處于懸空狀態，導致余海洋踩翻墜落。是這起事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1、安全教育不到位。安全意識淡薄，注重生產，不注重安全。趙博鵬已提出現場照明不好，進行維修存在危險，建議次日再修。余海洋沒有引起重視，在對現場安全條件確認不夠的情況下，仍堅持去查看能否進行維修。

2、隱患排查治理工作不到位。電機檢修平臺距地面23米高，本應做為重點部位進行隱患排查，但煉鐵廠沒有將平臺做為重點部位進行隱患排查，平臺上的三塊鐵板重疊浮放在平臺鋼架上且沒有進行牢固焊接，隱患沒有及時發現并整改。

3、工程未進行驗收。豎爐新增脫硫工程于2013年10月開始施工，2015年初進行試運行，至今未對該工程進行驗收，使施工時未按設計鋪設的電機檢修平臺鐵板、未對鐵板進行牢固焊接的問題沒有及時發現，電機發生故障產生劇烈振動導致鐵板移動出現隱患。

4、對施工質量監督不力。煉鐵廠項目部對電機檢修平臺施工過程監督存在疏漏，沒有及時發現未按設計鋪設的電機檢修平臺鐵板。

（三）事故性質

調查組經過認真調查分析，認定此起事故是生產責任事故。

五、事故責任者的認定及對事故責任者的處理建議

1、余海洋，煉鐵廠豎爐作業區值班作業長，安全意識淡薄，對現場安全條件確認不夠，對事故發生負有責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責任。

2、朱孔敏，煉鐵廠副廠長，分管豎爐作業區。豎爐作業區隱患排查治理工作不徹底，豎爐新增脫硫工程未經安全驗收投入使用，對事故發生負有領導責任。依據《安全生產法》第九十五條第四款，建議處以二萬元罰款行政處罰。

3、葛利軍，原煉鐵廠副廠長（2016年9月調山西建龍），豎爐新增脫硫工程未經安全驗收投入使用，對事故發生負領導責任，依據《安全生產法》第九十五條第四款，建議處以三萬元罰款行政處罰。

4、劉保民，煉鐵廠廠長，豎爐作業區隱患排查治理工作不徹底，豎爐新增脫硫工程未經安全驗收投入使用，對事故發生負有領導責任。依據《安全生產法》第九十二條第一款，建議處上年收入30%的罰款。其上年收入為三十六萬元，建議處以十萬元罰款行政處罰。

5、撫順新鋼鐵有限責任公司，安全管理不到位，安全隱患排查不到位，豎爐新增脫硫工程未經安全驗收投入生產，對事故發生負有責任。依據《安全生產法》第一百零九條，建議對該公司處以三十萬元罰款行政處罰。

六、事故防范及整改措施

1、加強員工安全意識教育，增強基層主管的安全意識，作業前必須對作業現場及作業內容進行安全確認，存在隱患堅決禁止作業，必須將隱患徹底處理完成后方可進行作業。

2、新鋼鐵公司加強隱患排查治理工作，要進一步落實企業安全生產主體責任，落實“安全第一，預防為主，綜合治理”方針，加強隱患排查治理，建立有效運行的全員風險管控機制和隱患排查治理的自查、自改、自報長效機制。新鋼鐵公司要深刻吸取本次事故教訓，舉一反三，對所有高空平臺逐一排查，對高空平臺圍欄、蓋板進行全面梳理，達到安全標準要求。

3、新鋼鐵公司要對所有在建和已建成的建設項目進行梳理，對未履行安全生產“三同時”的項目要補辦相應手續，并自行組織驗收。要加強對建設項目施工質量的監督檢查。