2017年4月20日18時左右，位于常州市新北區國電常州發電有限公司煤場擋風抑塵改造工程工地，山西尚風科技股份有限公司司機苑翔操作汽車吊的吊籃在下降過程中，吊籃一端的吊帶從汽車吊的吊鉤內滑脫，吊籃失去平衡，站在吊籃中的沈從三從吊籃內墜落至地面,引發一起起重傷害事故，導致1人死亡。

根據市政府授權組成事故調查組，市安監局分管局長任組長，市安監局、公安局、總工會等部門有關人員參加，邀請市安委會行業專家參與，并邀請新北區檢察院派員依法開展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證和分析等，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故單位概況

1、企業名稱：山西尚風科技股份有限公司

2、企業地址：太原市國家高新技術產業開發區長治路227號高新國際大廈B座6層

3、企業類型：其他股份有限公司（非上市）

4、法定代表人：孟新利

5、經營范圍：環保工程施工；風力及噪音控制技術，環境保護產品，設備研發、引進、培訓；承辦環境保護相關的大型公益活動；環境工程設計，輕型鋼結構設計。

二、事故概況

1、發生時間：2017年4月20日18時左右

2、發生地點：國電常州發電有限公司#2煤場擋風抑塵改造防風抑塵墻東北側

3、傷亡情況：死亡1人

4、事故類別：起重傷害

5、直接經濟損失：93萬元

三、項目概況

國電常州發電有限公司根據《2016年常州市大氣污染防治目標任務書》的要求，開工建設#1、#2煤場全密閉改造工程。2017年2月26日，國電常州發電有限公司與山西尚風科技股份有限公司簽訂了國電常州發電有限公司煤場擋風抑塵改造防風抑塵墻工程項目施工合同，合同編號(GC-2016-287)，簽約合同總價為578.2312萬元，工程項目部經理為郝建華，安全員為劉吉榮。工程監理單位為安徽能建工程監理咨詢有限公司，現場總監為王文忠，總監代表為孫紹松。

四、事故經過

2017年2月，山西尚風科技股份有限公司進場對國電常州發電有限公司煤場擋風抑塵改造防風抑塵墻工程進行施工，主要工作是#1、#2煤場全封閉干煤棚兩側鋼架組裝焊接、防風抑塵墻安裝等施工。4月11日，山西尚風科技股份有限公司技術負責人翟志峰電話聯系何漢風，通知他國電常州發電有限公司要安裝擋風墻，并達成口頭協議每平方米安裝費9元。何漢風便電話聯系沈從前組織人員進場安裝施工，因沈從前在外地施工，便安排王秉伍負責帶人到國電常州發電有限公司,進行煤場擋風抑塵改造防風抑塵墻工程安裝施工。4月17日，王秉伍、沈從三和沈應兵3人來到國電常州發電有限公司，翟志峰安排劉吉榮負責接待。18至19日，國電常州發電有限公司組織安全教育培訓、山西尚風科技股份有限公司察看安裝現場等準備工作。

20日，王秉伍、沈從三和沈應兵3人來到#2煤場全封閉干煤棚擋風抑塵改造防風抑塵墻項目工地，進行組裝吊籃、安裝懸挑梁等工作。17時30分左右，王秉伍等3人在高約18米的鋼架上安裝、調整兩個懸挑梁，嘗試多種辦法均未能安裝到位。經過商量，由王秉伍請山西尚風科技股份有限公司安全員劉吉榮幫忙，借用公司汽車吊輔助安裝懸挑梁，劉吉榮便安排苑翔駕駛汽車吊到達指定地點，王秉伍等人用兩根吊帶穿在吊籃兩側鋼架上，將吊帶掛在汽車吊的小鉤上，王秉伍、沈從三站在吊籃內讓汽車吊提升吊籃至鋼架梁的最高處安裝、調整兩個懸挑梁并將吊籃上的兩根工作鋼絲繩和安全鎖鋼絲繩固定在懸挑梁的兩端，沈應兵在地面看護。18時左右，懸挑梁安裝、調整完畢，王秉伍、沈從三兩人站在吊籃內隨汽車吊下降，期間，吊籃發生兩次短暫震動，司機苑翔未引起重視，繼續操作吊車勻速下降距地面約9米左右時，突然，汽車吊臂發生較大震動，吊帶的一端從吊鉤內滑脫，吊籃失去平衡，導致吊籃傾斜，王秉伍順勢抓住鋼架梁，并沿鋼架框從高處滑落至地面；沈從三反應不及，從吊籃內墜落至地面。周邊工友立即撥打120、110報警，經120救護車急送至常州市第四人民（腫瘤）醫院搶救，沈從三終因多發傷搶救無效死亡。

五、事故原因分析

經現場勘察和分析，出事吊籃的西側安全鎖無鋼絲繩穿入，而東側的安全鎖已穿入保險鋼絲繩，保險鋼絲繩的頂部與懸挑梁已連接固定。當吊籃隨汽車吊開始下降時，東側的安全鎖發生作用，咬住了保險鋼絲繩，使吊籃出現了東高西低的傾斜現象，這時汽車吊的吊帶也出現東側松馳而西側崩緊的現象；當汽車吊繼續下降，吊籃傾斜度繼續變大，東側安全鎖承受的重量也變得更大，當重量超過安全鎖額定承載力后，安全鎖打滑，造成吊籃東側突然下降，這時汽車吊的東側吊帶也受力崩緊，這就是汽車吊司機觀察到吊籃的一次震動。前后發生兩次短暫震動后，司機苑翔未引起重視，當汽車吊繼續下降時，吊籃東側吊帶又發生松馳，東側吊帶鉤在汽車吊小鉤上的部分，出現了吊帶繞過鉤頭的現象，當安全鎖打滑，造成吊籃東側再次突然下降時，汽車吊的東側吊帶又受力崩緊，東側吊帶由于繞過了鉤頭，使吊鉤保險受到橫向作用力而失去了防脫鉤的作用，東側吊帶滑出吊鉤，造成吊籃傾覆，導致事故發生。

2017年4月18日，山西尚風科技股份有限公司向安徽能建工程監理咨詢有限公司提交王秉伍等6人高處安裝人員資質報審表（編號SF-AZ-RY-004），總監代表孫紹松審查并簽發6人資格證明齊全、合格有效，同意進場從事高處安裝作業。

涉事吊車司機苑翔為山西省晉中市人，身份證號碼：142401197901161411，2016年12月取得晉中市質量技術監督局核發的Q8操作證，涉事汽車吊為山西尚風科技股份有限公司所有，汽車吊牌照為晉AC1448。

經現場勘察，涉事吊車車頭朝南，停靠在#2煤場東側道路上。北側防風抑塵墻高約18米，在抑塵墻東北側有一吊籃，吊籃長約6.2米，寬約0.5米，高約1.5米。

事故發生時，山西尚風科技股份有限公司項目部經理郝建華、技術負責人翟志峰，安徽能建工程監理咨詢有限公司現場總監王文忠、總監代表孫紹松均不在施工現場。

事故調查組經過調查、取證和分析，認為事故原因如下：

（一）直接原因

吊車司機違章操作；安裝人員未采取安全措施，冒險作業，是造成本起事故的直接原因，也是主要原因。

1、吊車司機苑翔用汽車吊提升吊籃，且作業人員站在吊籃內進行安裝、調整作業，違反《起重吊裝安全技術交底》中有關規定。當吊籃隨汽車吊開始下降時，東側的安全鎖發生作用，咬住了保險鋼絲繩，使吊籃出現了東高西低的傾斜現象，這時汽車吊的吊帶也出現東側松馳而西側崩緊的現象；當汽車吊繼續下降，吊籃傾斜度繼續增大，東側安全鎖承受的重量也變得更大，當重量超過安全鎖額定承載力后，安全鎖打滑，造成東側吊籃突然下降，這時汽車吊的東側吊帶也受力崩緊；當汽車吊繼續下降時，東側吊帶又發生松馳，東側吊帶鉤在汽車吊小鉤上的部分，出現了吊帶繞過鉤頭的現象，當安全鎖打滑，造成吊籃東側再次突然下降，汽車吊的東側吊帶又受力崩緊，東側吊帶由于繞過了鉤頭，使吊鉤保險受到橫向作用力而失去了防脫鉤的作用，東側吊帶滑出吊鉤，導致吊籃傾覆，是造成這起事故的主要原因。

2、沈從三站在吊籃內冒險作業，未按規定系好安全繩，在下降時也未采取臨時措施將安全帶一端固定在吊籃鋼架上，其不安全行為導致高處墜落，是造成本起事故的直接原因。

（二）間接原因

吊籃安裝現場安全管理不到位，施工現場監督檢查不力；監理人員履行職責不到位，是造成本起事故的管理原因。

1、山西尚風科技股份有限公司組織管理不嚴，對起重、吊籃安裝安全管理規定執行不到位，未編制專項吊籃安裝方案，使用無吊籃安裝資格的人員從事吊籃安裝，也未進行安全技術交底，吊裝現場安全管理不到位，是造成本起事故的管理原因。

2、安徽能建工程監理咨詢有限公司安全監理職責履行不到位，未及時督促施工單位編制專項安裝方案、落實相關安全措施，消除事故隱患，是造成本起事故的監理原因。

六、責任認定和建議處理意見

經調查取證和事故原因分析，事故調查組認為這是一起因吊車司機違章操作、安裝人員冒險作業，吊裝現場安全管理不到位而引發的生產安全責任事故，對有關責任單位和責任人提出建議處理意見如下：

1、苑翔，汽車吊司機，違反公司《起重吊裝安全技術交底》《崗位危險告知書》的有關規定，在汽車吊及吊籃發生兩次短暫震動后，未引起重視、停止作業，查找原因，排除安全隱患；且繼續違章操作導致事故的發生，對這起事故負有主要責任，建議由司法機關追究其相應的法律責任。

2、沈從三，高處作業人員，違反公司《吊籃安裝要點》中有關規定，且未將安全帶扣在安全繩上，也未采取臨時措施將安全帶一端固定在吊籃鋼架上，導致事故發生，對這起事故負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不再予以追究。

3、劉吉榮，山西尚風科技股份有限公司安全員，未認真履行安全管理職責，發現安全隱患后阻止不力，對這起事故負有安全監督責任，建議由山西尚風科技股份有限公司按照公司管理規定對其進行處理。

4、翟志峰，山西尚風科技股份有限公司技術負責人，未組織編制專項吊籃安裝方案，也未進行專項安全技術交底，對這起事故負有管理責任，建議由山西尚風科技股份有限公司按照公司管理規定對其進行處理。

5、郝建華，山西尚風科技股份有限公司項目經理，未認真履行項目經理職責，對這起事故負有管理責任，建議由山西尚風科技股份有限公司按照公司管理規定對其進行處理。

6、孫紹松，總監代表，履行職責不到位，未督促施工單位編制吊籃安裝方案和隱患排查，現場監督檢查不力，對這起事故負有監理責任，建議由安徽能建工程監理咨詢有限公司按照公司管理規定對其進行處理。

7、山西尚風科技股份有限公司未認真落實企業安全生產主體責任，在吊裝現場未安排專門人員進行現場安全管理，未加強施工現場安全檢查；也未督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，違反了《安全生產法》第四十條、第四十一條的規定，對這起事故公司負有管理責任，建議由常州市安全生產監督管理局依據《安全生產法》第一百零九條的規定，對山西尚風科技股份有限公司實施行政處罰。

七、防范措施

山西尚風科技股份有限公司“4.20”起重傷害一般事故教訓深刻，相關單位必須高度重視，采取措施，認真整改，舉一反三，防止類似事故的發生。

1、建設、施工、監理等相關單位要認真執行國家安全生產法律法規的規定，認真履行安全生產工作職責，進一步落實各級安全生產責任制，建立健全安全生產管理制度和安全操作規程，并督促施工人員嚴格執行。

2、山西尚風科技股份有限公司要牢固樹立企業安全生產主體責任意識，嚴格遵守《安全生產法》有關規定，加大施工現場安全檢查力度，及時排查和消除事故隱患，確保安全生產。

3、安徽能建工程監理咨詢有限公司要督促監理人員切實履行施工現場的安全監督職責，督促施工單位嚴格執行國家建筑施工安全管理規定，落實相關安全措施，確保工程建設的質量和安全。