2013年5月13日13時50分左右，在位于漕涇上海化學(xué)工業(yè)區(qū)的拜耳上海一體化基地內(nèi)，中國核工業(yè)二三建設(shè)有限公司在鋼板吊運(yùn)作業(yè)時，發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），市安全監(jiān)管局會同上海化學(xué)工業(yè)區(qū)管委會、市監(jiān)察局、市總工會、市公安局上海化學(xué)工業(yè)區(qū)分局，并邀請市檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議及事故防范與整改措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1. 中國核工業(yè)二三建設(shè)有限公司（以下簡稱：核工業(yè)二三公司），法定代表人：董玉川，經(jīng)營范圍為施工總承包；專業(yè)承包等。持有北京市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，承包工程范圍為化工石油工程施工總承包壹級；機(jī)電安裝工程施工總承包壹級；鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級；機(jī)電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包壹級等。

中國核工業(yè)二三建設(shè)有限公司江蘇分公司（以下簡稱“核工業(yè)二三公司江蘇分公司”）隸屬于核工業(yè)二三公司，持有江蘇省工商行政管理局頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照，負(fù)責(zé)人：王曉輝。

2. 拜爾材料科技（中國）有限公司（以下簡稱“拜耳公司”），法定代表人：Michael Koenig，經(jīng)營范圍為開發(fā)、生產(chǎn)聚碳酸酯、雙酚A、碳酸二苯酯及聚碳酸酯與其他聚合物的摻混料，MDI、IDI、PEI、PET組合料、改性MDI及相關(guān)的中間產(chǎn)品，涂料及粘合劑及其副產(chǎn)品，銷售自產(chǎn)產(chǎn)品，生產(chǎn)氟并銷售自產(chǎn)的富余氧等。

（二）合同簽訂情況

2012年7月26日，拜耳公司與核工業(yè)二三公司簽訂《框架協(xié)議》，約定拜耳公司將上海化學(xué)工業(yè)區(qū)拜耳上海一體化基地的部分一般維護(hù)項(xiàng)目及PCT維護(hù)項(xiàng)目交由核工業(yè)二三公司實(shí)施，協(xié)議有效期為2012年8月1日至2014年7月31日。該合同交由核工業(yè)二三公司江蘇分公司執(zhí)行。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2013年5月13日12時30分左右，核工業(yè)二三公司管道工程師、“D500倉庫備用設(shè)備移位”項(xiàng)目主管冷遠(yuǎn)祥安排公司員工汪志興、袁以昌、周恩均以及一臺汽車起重機(jī)、一輛平板卡車實(shí)施鋼板移位作業(yè)，計劃將四塊鋼板從D500倉庫移至A600區(qū)域，并指定汪志興為起重指揮司索，袁以昌、周恩均進(jìn)行輔助作業(yè)。

13時許，作業(yè)人員將四塊鋼板分別吊至平板卡車。13時30分左右，鋼板運(yùn)至A600區(qū)域。汽車起重機(jī)就位后，作業(yè)人員拉設(shè)警戒繩，并在冷遠(yuǎn)祥旁站監(jiān)護(hù)下開始作業(yè)。汪志興、袁以昌、周恩均三人將兩個鋼板夾鉗夾于單塊鋼板長邊兩側(cè)近對角線位置，并將鋼板吊至地面指定位置。吊運(yùn)第二塊鋼板時，冷遠(yuǎn)祥離開現(xiàn)場至其他區(qū)域巡查，其余人員繼續(xù)作業(yè)。13時50分，開始吊運(yùn)第三塊鋼板。鋼板夾鉗夾好后，汪志興指揮起吊，鋼板吊離平板卡車，并在空中調(diào)整位置，汪志興、袁以昌分別站在鋼板東北側(cè)及西南側(cè)用手接觸鋼板進(jìn)行輔助。13時52分，鋼板突然脫離鋼板夾鉗滑落，袁以昌胸部以下部位被壓在鋼板下。

事發(fā)后，現(xiàn)場作業(yè)人員立即用汽車起重機(jī)移開鋼板將袁以昌救出，同時聯(lián)系拜耳上海一體化基地。拜耳上海一體化基地救護(hù)車輛趕到后，將袁以昌送往復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院救治。5月13日19時35分，袁以昌經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故傷亡情況

死者袁以昌，男，52歲，安徽六安人，核工業(yè)二三公司員工。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約86.2萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員未遵守鋼板夾鉗產(chǎn)品說明中“對中、小型鋼板或構(gòu)件均采用三點(diǎn)或四點(diǎn)吊法”的規(guī)定，用兩個鋼板夾鉗進(jìn)行鋼板起吊，且夾持位置不當(dāng)，導(dǎo)致鋼板起吊后傾斜，并最終從夾鉗中滑脫；在起吊過程中作業(yè)人員未與被吊鋼板保持安全距離，被滑脫的鋼板壓住。

（二）間接原因

1. 作業(yè)人員違反核工業(yè)二三公司《起重作業(yè)（含工器具）管理制度》，未在被吊物上設(shè)置溜繩，而用手接觸鋼板的方式調(diào)整鋼板位置。

2. 現(xiàn)場負(fù)責(zé)人未切實(shí)履行安全管理職責(zé)。未能發(fā)現(xiàn)、制止起吊作業(yè)過程中存在的違章違規(guī)現(xiàn)象；違反施工方案及公司相關(guān)規(guī)定，在實(shí)施起重作業(yè)時離開作業(yè)現(xiàn)場。

3. 施工單位對作業(yè)人員安全教育和現(xiàn)場安全管理不到位，未能教育和督促作業(yè)人員嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查，核工業(yè)二三公司“5·13”起重傷害死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）事故責(zé)任認(rèn)定以及對事故責(zé)任人員的處理建議

1. 袁以昌，核工業(yè)二三公司管工，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，不予追究。

2. 汪志興，核工業(yè)二三公司起重指揮司索，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

3. 冷遠(yuǎn)祥，核工業(yè)二三公司管道工程師，作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

4. 惠逸峰，核工業(yè)二三公司駐拜耳一體化基地維護(hù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

責(zé)成核工業(yè)二三公司對上述有關(guān)人員及其他責(zé)任人員按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予處理。處理結(jié)果報市安全監(jiān)管部門備案。

（二）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

核工業(yè)二三公司對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議市安全監(jiān)管部門對其給予行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）核工業(yè)二三公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，完善安全生產(chǎn)管理體系，在制定施工方案時，充分考慮作業(yè)現(xiàn)場的風(fēng)險因素，制定有針對性的防范措施；強(qiáng)化現(xiàn)場管理，查找事故隱患，防止事故發(fā)生。

（二）核工業(yè)二三公司要加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全教育和安全培訓(xùn)，提高其遵守安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的自覺性，提升人員的技能水平；督促現(xiàn)場管理人員認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，及時發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場存在的違章違規(guī)現(xiàn)象。

（三）拜耳公司要加強(qiáng)對區(qū)域內(nèi)各承包單位的安全管理，督促其落實(shí)各項(xiàng)安全管理措施；進(jìn)一步梳理和完善安全管理制度，強(qiáng)化對施工、檢維修等項(xiàng)目的過程管控。