2014年12月24日12時50分左右，上海劃云建筑裝飾工程有限公司在泰州市高港區錦繡瓏灣46號樓27層施工現場發生一起高處墜落事故，造成1人死亡，事故直接經濟損失約93.28萬元人民幣。

2014年12月24日，根據泰州市政府授權，由泰州市安監局牽頭，會同市監察局、公安局、總工會、住建局、建工局、高港區安監局等部門組成事故調查組，并邀請市檢察院參加，對這起事故進行調查。調查組通過現場勘察、調查取證、綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關單位情況

1.上海劃云建筑裝飾工程有限公司（以下簡稱上海劃云），高港區中建·錦繡瓏灣（以下簡稱錦繡瓏灣）項目38#-43#、46#、49#-50#樓公共區域裝飾裝修承包方。

2.中建八局第三建設有限公司（以下簡稱中建八局），錦繡瓏灣項目土建施工總承包方。

3.江蘇國興建設項目管理有限公司（以下簡稱江蘇國興），錦繡瓏灣項目監理方。

（二）工程情況

錦繡瓏灣項目是由泰州中建楷昕房地產開發有限公司（以下簡稱中建楷昕）投資建設的住宅小區，位于泰州市高港區蔡圩河北側、揚子江路東側，建設規模208235平方米。

2013年3月16日，中建楷昕將錦繡瓏灣土建工程直接發包給中建八局，雙方簽訂錦銹瓏灣項目《施工總承包合同》。2013年6月19日，中建楷昕取得由泰州城鄉住房和城鄉建設局批準的直接包發通知書，同意將錦繡瓏灣土建工程直接發包給中建八局。

2013年3月，中建楷昕將錦繡瓏灣工程監理直接發包給江蘇國興，雙方簽訂《建設工程監理合同》。

2013年3月20日，錦繡瓏灣正式開工。2013年10月12日，中建楷昕取得泰州市住建局頒發的錦繡瓏灣工程《中華人民共和國建筑工程施工許可證》。

2014年8月，中建楷昕將錦繡瓏灣38#-43#、46#、49#-50#樓公共區域裝飾裝修工程直接發包給上海劃云，雙方簽訂《泰州中建·錦繡瓏灣項目公共區域精裝修工程合同》。上海劃云將裝修項目勞務分包給朱海峰個人，雙方未簽訂書面協議。

2014年8月30日，中建八局與上海劃云簽訂《建設工程總分包安全管理協議》，明確雙方安全職責。協議約定中建八局作為工程土建總承包方，對整個施工現場行使安全管理權；上海劃云作為裝修工程承包方，每天負責對裝修施工現場進行安全巡查，發現重大安全隱患的，立即向中建八局項目部報告。

2014年8月，46#樓主體已經封頂，事故發生前正在做樓面地坪。

2014年12月15日左右，上海劃云進入46#樓進行公共區域裝飾裝修。

2014年12月17日，江蘇國興監理人員對44#-50#樓已拆除腳手架樓層檢查，發現46#樓27層有部分走道、陽臺、采光井未搭設安全防護。12月18日，江蘇國興下發了《監理工程師通知單》，要求中建八局進行整改。王阿桃組織人員針對《監理工程通知單》上提出的安全隱患進行了整改，并向監理方提交了《監理工程師通知回復單》。12月20日，周國慶對安全隱患進行復查，經復查后在《監理工程師通知回復單》上簽字。

二、事故發生經過、應急處置情況

（一）事故發生經過

2014年12月24日上午7時上班后，朱學前、曹效松2名木工按照朱海峰的工作安排，開始對錦繡瓏灣46號樓27層東、西單元公共區域進行石膏板吊頂作業。

中午12點上班后，朱學前、曹效松繼續對東單元石膏吊頂。12時50分左右，朱學前在由西向東邊后退邊向后拉石膏板時，腳下一滑，不慎從身后的通風井洞口墜落至2層樓面的木板上。

（二）應急處置情況

事故發生后，現場人員立即撥打120，將朱學前送往泰州市第三人民醫院搶救。13時50分左右，朱學前經搶救無效死亡。

（三）事故現場勘驗情況

2014年12月25日,事故調查人員對錦銹瓏灣46#樓27層的事故現場進行勘驗。經現場勘驗，通風井洞口高120cm,寬90cm，井口距樓面25cm；通風井口前樓面上有一灘黃沙；通風井口北側有一“井”字型結構的鋼管防護欄桿；通風井口西側227cm處，有一塊石膏板，長235cm、寬120cm、重約20kg。

三、事故原因和性質

（一）事故原因

1.直接原因

施工人員在通風井洞口防護被移開的作業環境下從事吊頂作業，朱學前不慎從通風井洞口墜落至2層樓面。

2.間接原因

（1）工程勞務違法分包

上海劃云作為錦繡瓏灣項目38#-43#、46#、49#-50#樓公共區域裝飾裝修承包方，將工程勞務違法分包給不具備相關資質的個人，且安全管理不到位：

①在施工人員進場前，沒有切實開展安全教育培訓，告知作業場所存在的危險因素，提高施工人員的安全防范意識；

②施工現場安全檢查頻次不夠，未能及時發現并消除施工人員在臨邊洞口無防護環境下作業的安全隱患。

（2）安全隱患整改不徹底

中建八局項目部施工人員在整改46#樓27層通風井洞口無臨邊防護欄桿隱患時，只是將防護欄桿靠在洞口上，沒有采取防移動的固定措施。

（3）相關人員安全職責履行不到位

①上海劃云錦繡瓏灣項目部相關管理人員發現46#樓27層通風井洞口臨邊防護可移動的事故隱患后，既沒有向中建八局項目部報告，也沒有停止施工人員的作業；

②中建八局錦繡瓏灣項目部相關管理人員對通風井洞口采取的防護整改措施，沒有嚴格按照國家技術規范的要求督促、落實到位；

?江蘇國興監理人員在隱患復查時，未能發現通風井洞口防護欄桿沒有采取防移動的固定措施的問題，未能及時消除事故隱患。

（二）事故性質

調查組經過對事故原因的調查分析，認定這是一起因臨邊防護不到位引發的生產安全責任事故。

四、對事故有關責任單位和責任人的處理建議

（一）事故責任單位及處理建議

上海劃云將工程勞務違法分包給個人，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第一款“生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人”的規定；施工現場安全檢查頻次不夠，未能及時發現并消除施工人員在臨邊洞口無防護環境下作業的安全隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十八條第一款“生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患”的規定；在施工人員進場前，沒有切實開展安全教育培訓，提高施工人員的安全防范意識，違反了《建設工程安全生產管理條例》第三十七條第一款“作業人員進入新的崗位或者新的施工現場前，應當接受安全生產教育培訓。未經教育培訓或者教育培訓考核不合格的人員，不得上崗作業”的規定。上海劃云對此次事故的發生負有責任，根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規定，建議由泰州市安監局對上海劃云處以罰款。

（二）事故責任人及處理建議

1.朱學前，在通風井洞口無防護的作業環境下從事吊頂作業，不慎墜落死亡。朱學前對此次事故的發生負有直接責任，鑒于其已死亡，建議不予追究其責任。

2.周禮偉，作為上海劃云錦銹瓏灣項目部項目經理，在12月22日下午接到本單位安全員孫成康關于46#樓27層通風井洞口臨邊防護可移動的問題報告后，既沒有向中建八局項目部進行報告，也沒有停止施工人員的作業，未能有效履行項目經理管理職責，建議由上海劃云按照公司內部規定進行處理。

3.劉亞新，作為中建八局錦銹瓏灣項目部項目經理，未嚴格按照國家技術規范要求，督促落實隱患整改措施，項目經理職責履行不到位，建議由中建八局按照公司內部規定進行處理。

4.王阿桃，作為中建八局錦銹瓏灣項目部專職安全員，未嚴格按照國家技術規范要求，督促落實隱患整改措施，安全員職責履行不到位，建議由中建八局按照公司內部規定進行處理。

5.周國慶，作為江蘇國興錦銹瓏灣監理部土建專監，在隱患復查時，未能發現通風井洞口防護欄桿沒有采取防移動的固定措施的問題，未能及時消除事故隱患，安全監理職責不到位，建議由江蘇國興按照公司內部規定進行處理。

五、事故防范和整改措施建議

1.上海劃云應從這起事故中吸取深刻的教訓，嚴格遵守國家有關法律法規，嚴禁將施工項目分包給不具備資質的單位或個人；應健立健全安全管理制度和責任制，確保相關管理人員恪盡職守，履職到位；應切實加強施工現場安全管理，及時發現并消除安全隱患；應嚴格執行作業人員安全培訓教育規定，切實開展施工人員進場前的安全培訓教育，提高施工人員安全操作技能和自我防范意識。

2.中建八局應從這起事故中吸取深刻的教訓，建立健全各項安全管理制度，落實安全責任，確保各崗位安全管理人員履職到位；應嚴格執行隱患排查治理有關規定，及時發現并消除隱患。

3.江蘇國興應從這起事故中吸取深刻的教訓，督促相關監理人員加強專業學習，切實提高監理人員業務素質和履職能力。

4.高港區建設主管部門應切實履行轄區內建設工程安全生產監督管理職責，督促施工單位嚴格遵守安全生產法律法規，禁止非法轉包、分包行為；要加強施工許可證發放前施工現場的檢查，杜絕“先上車，后買票”現象，對無證施工行為要依法查處。