2015年6月22日14時45分左右，位于上海外高橋造船有限公司3號碼頭在建的H1307船3號（中）貨油艙內，上海浦高工程（集團）有限公司在拆除反頂腳手架時，發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發〔2009〕12號），市安全監管局會同市監察局、市總工會、市公安局浦東分局，并邀請市檢察院組成事故調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認定了事故性質，提出了對事故相關責任單位和責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。

一、基本情況

（一）事故相關單位基本情況

1. 上海浦高工程（集團）有限公司（簡稱浦高公司），住所：上海市浦東新區港城路768號，經營范圍包括建筑、裝潢、市政工程，打樁，保溫，地基加固，土方，管道安裝，設備安裝，電力設備安裝施工，頂管、沉井、水工施工，建筑材料、砼制品、裝潢材料的銷售，非標準金屬結構件的加工、制作、修理等。

2. 上海外高橋造船有限公司（以下簡稱外高橋公司），住所：浦東新區外高橋洲海路3001號，經營范圍包括船舶、港口機械、起重運輸機械、壓力容器、冶金礦山設備、水利電力設備、石油化工設備、鋼結構的設計制造修理等。

（二）合同簽訂情況

2015年1月19日，浦高公司與外高橋公司簽定了《2015年部分船舶后道腳手架搭拆承攬合同》，約定由浦高公司承攬外高橋公司2015年度部分船舶后道腳手架搭拆。合同有效期自2015年1月1日至2015年12月31日。

二、事故發生經過和事故救援情況

2015年6月22日6時20分左右，浦高公司腳手架班組班組長萬金華安排副班組長王強及楊均等共15人拆除H1307船3號（中）貨油艙9檔（每檔13排）反頂腳手架。至11時左右，作業人員已拆除6檔反頂腳手架。

午休后，12時30分左右，王強安排楊均等5名組員繼續拆除剩余3檔反頂腳手架，其中楊均的作業主要為剪斷固定鐵絲、拆卸腳手板及支撐橫桿。13時左右，王強因故離開現場。14時45分左右，楊均站在已拆除固定鐵絲的最后1檔第3排第4塊腳手板上進行拆除支撐橫桿時，支撐橫桿、腳手板垮塌，導致楊均墜落至艙底（墜落高度27.5m）。

現場人員立即發現并撥打110、120。外高橋公司組織人員用吊機、吊籠將楊均從艙底救至碼頭。救援人員趕到后，楊均被送往上海市第七人民醫院進行搶救。當日16時11分，楊均經搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

死者：楊均，男，41歲，四川籍，與浦高公司簽訂《勞動合同》，工種為架子工，持有河北省安全生產監督管理局核發的《特種作業人員操作證》，準操項目為架子工。

事故造成直接經濟損失約80萬元。

四、現場勘察情況及鑒定情況

（一）現場勘察情況

1. 事故發生地點位于外高橋公司3號碼頭在建的H1307油輪3號（中）貨油艙，該艙尺寸（長×寬×高）m：52×24×30。

2. 反頂腳手架采取頂部掛鉤，掛鉤間架設支撐橫桿，支撐橫桿上鋪設腳手板的結構，反頂下頂面有固定耳環，耳環內有生命繩。

3. 該貨油艙內有1個橢圓形道門孔，位于艙室頂部，道門孔內外均堆放有已拆除的3排腳手架部件。現場仍留有10排腳手架未拆除。

4. 該貨油艙艙底散落有腳手板、支撐橫桿若干，安全帽1頂以及明顯血跡。

（二）鑒定情況

1. 上海市第七人民醫院出具的《居民死亡醫學證明書》（2015No.1027556）：楊均直接死亡原因為循環衰竭，引起循環衰竭的情況為高空墜落傷。

2. 經司法鑒定科學技術研究所司法鑒定中心進行尸表鑒定和死因分析，并于2015年7月7日出具《司法鑒定科學技術研究所司法鑒定中心鑒定意見書》（司鑒中心〔2015〕病鑒字第220號），其鑒定意見為：楊均系高墜致頭、胸部及右下肢等多發損傷死亡。

五、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

作業人員在未系掛安全帶的情況下，站在已拆除固定鐵絲的腳手板上進行拆除作業時，支撐橫桿、腳手板垮塌，導致作業人員墜落至艙底。

（二）間接原因

1.現場安全管理不到位，現場負責人在離開現場時未另行安排現場監護人員，督促作業人員落實《裝配式腳手架搭拆工藝規范》的要求系掛安全帶。

2. 浦高公司對員工的安全教育不到位，員工安全意識淡薄，未嚴格執行本單位的安全生產規章制度和操作規程。

（三）事故性質

經調查，上海浦高工程（集團）有限公司“6·22”高處墜落死亡事故是一起生產安全責任事故。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）對責任人員的責任認定和處理建議

1.楊均，浦高公司架子工，對事故發生負有直接責任。鑒于已在事故中死亡，建議不予追究。

2.王強，浦高公司腳手架班組副班組長，對事故發生負有責任。

3.顧俊豪，浦高公司外高橋公司項目經理，對事故發生負有管理責任。

責成浦高公司對上述責任人員以及其他責任人員按照公司有關規定予以處理。處理結果報市安全生產監管部門。

（二）對有關責任單位的處理建議

浦高公司對事故發生負有責任。責成外高橋公司對浦高公司進行約見警示談話。建議市安全生產監管部門對浦高公司給予行政處罰。

七、事故防范和整改措施

浦高公司要認真吸取事故的教訓，分析事故暴露出的員工安全意識淡薄、規章制度執行不力等方面存在的問題，切實落實各項整改措施：

（一）要強化對員工的安全教育，加強員工的安全意識，提高自我保護能力，在作業過程中自覺遵守《裝配式腳手架搭拆工藝規范》等規章制度和操作規程。

（二）要強化現場安全監護，進一步完善安全生產規章制度，對危險性較高作業項目的安全操作規程、規范進行細化，及時發現并制止作業過程中存在的違章違規現象。