1） 事故經過

2003年4月18日上午8時，蘭州某石化公司橡膠廠SAN車間主任張守漢安排本車間包裝班清掃車間辦公樓至裝置廠房間露天天橋上前一天下雪后的積雪，并把天橋傍護欄外邊南北走向能夠得著的管線也擦一下。因為清掃范圍是人們日常行走的通道，不需要翻過天橋欄桿工作，所以就沒有辦理高處作業證。杜盈洲等7人在班長陳莉的帶領下，搞完包裝班門前的走廊衛生，上午9時左右來到天橋掃雪搞衛生，包裝工梁迎軍想要翻欄桿去把天橋南端東西向德管線和塵土也擦一下，結果被班長陳莉制止拉了回來，并安排民工王鵬去倉庫取安全帶。就在班長陳莉制止梁迎軍翻欄桿、并掏鑰匙讓王鵬到倉庫去取安全帶的時候(約9時05分)杜盈洲自己翻過欄桿，想站在天橋側下方約0.5米處的電纜匯線槽(寬300mm，距地面高度約5m)上把匯槽和管線上的積雪塵土擦一下。當陳莉掏完鑰匙、安排完王鵬拿安全帶的事而轉過頭來的時候即發現杜盈洲踩在電纜匯線槽上滑倒了、不慎失足從5米高處的電纜匯線槽處墜落。陳莉和梁迎軍趕緊跑到樓下把杜盈洲抬上正好來車間進行例行工作檢查的廠部面包車上，并由陳莉等人陪同送到蘭花職工醫院搶救。2003年4月18日11時30分杜盈洲因傷勢過重搶救無效而死亡。事故發生時包裝班的劉永紅正在天橋的北端蹲著鏟雪、張曉燕正在辦公樓二樓衛生間洗抹布、邱梅在天橋的中部干活。事故發生以后，蘭州石化公司非常重視，立即成立了由公司安全環保處副處長、科長、橡膠廠廠長、安環科、人事科、廠辦、工會、紀監科、生產運行科、機動科、保衛科等部門人員參加的事故現場調查處理小組，積極進行現場保護、勘察和調查分析。

2） 事故原因

（1）SAN車間包裝崗位包裝工杜盈洲在天橋南側搞衛生掃雪過程中，在班長陳莉制止了梁迎軍翻欄桿的行為后、他自己仍然不系安全帶就翻過天橋欄桿去擦東西向的管線，違反了《蘭州石化公司高處作業安全管理規定》“5.3高處作業人員必須系好安全帶、戴好安全帽，……”的規定，是造成這次事故的直接原因。

（2）SAN車間主任張守漢作為車間安全第一責任人，對車間職工存在的安全意識差、風險識別防范能力低、安全素質不高等問題抓得不力，對日常工作安排中的安全要求不到位，在工作布置沒有明確要求不準翻過欄桿擦管線，是事故的主要原因之一。

（3）SAN車間包裝班班長陳莉帶領班里人員清掃天橋積雪、擦天橋傍的管線，在有人提出翻越欄桿擦欄桿塵土時，進行了制止，但態度不堅決，在派人去取安全帶時，杜盈洲翻越欄桿，班長監督不到位、未能及時阻止，臨時改變了車間布置的工作內容，措施要求不到位。導致杜翻越欄桿墜落死亡，是事故發生的主要原因之一。

（4） 環保科隊職工安全教育不夠，廠安全管理存在薄弱環節，是事故發生的原因之一。

3）責任者處理

（1）橡膠廠SAN車間主任張守漢作為車間安全生產第一責任人，對車間職工存在的安全意識差、風險識別防范能力低、安全素質不高等問題抓得不力，對日常工作安排中的安全要求不到位，在工作布置中沒有明確要求不準翻過欄桿擦管線，對事故發生負有重要的管理責任，建議給予行政記過處分。

（2）橡膠廠SAN車間包裝班班長陳莉帶領班里人員清掃天橋積雪、擦天橋傍的管線，在有人提出翻越欄桿擦塵土時，進行了制止但態度不堅決，在派人去取安全帶時，杜盈洲翻越欄桿，班長監督不到位、未能及時阻止，臨時改變了車間布置的工作內容，措施要求不到位。導致杜翻越欄桿墜落，對事故負有主要責任，建議給予撤銷班長職務的處分。

（3）橡膠廠SAN車間包裝工杜盈洲在天橋上搞衛生掃雪時，在班長陳莉制止了梁迎軍翻欄桿的行為后、他自己仍然不系安全帶就翻過天橋欄桿去擦東西向的管線，違反了《蘭州石化公司高處作業安全管理規定》“5.3高處作業人員必須系好安全帶、戴好安全帽，……”的規定，結果致使其從5米高處的電纜匯線槽上不慎墜落，對事故發生負有直接責任。鑒于杜盈洲本人已在事故中死亡、故免于責任追究。

（4）車間安全監督張學英、安全員周傳富對職工安全教育不力、制度執行要求不嚴、日常監督管理教育不到位，對事故發生負有一定責任。建議按蘭州石化公司職工內部獎懲規定進行處罰。

（5）橡膠廠安環科SAN專區監督員李文國日常專業監督管理要求不嚴、監督不力。建議按企業有關獎懲規定進行處罰。

（6）橡膠廠安全環保科科長廖敏元對事故負有現場安全檢查不到位，安全教育不夠的管理責任，建議向廠部寫出書面檢查，在全廠進行通報批評。

（7）副廠長葛蜀山作為主管安全的領導負有安全管理不到位的責任，建議向蘭州石化公司寫出書面檢查并在全廠通報批評。

（8）廠長火金三隊事故負有領導責任。建議向蘭州石化公司寫出書面檢查。

（9）其他相關人員按蘭州石化公司職工內部獎懲規定處罰。

4）預防措施

（1）立即將事故經過和教訓傳達到全體職工，全面深入地吸取事故教訓，橡膠廠立即整理編寫近十年來廠一般違章的事故案例匯編，下發各崗位組織學習。向全廠通報事故情況和事故責任者處理情況，教育全體職工防止類似事故重復發生。舉一反三，結合安全生產存在的問題，開展一次全廠性“反麻痹、反違章、找問題”的安全生產大討論年，切實從領導和管理人員做起，消除安全管理中的盲目樂觀和麻痹思想。從血的教訓中痛定思痛，從零做起，一步一個腳印地抓好今后的安全工作。措施完成時間2003年4月30日，責任人：廖敏元。

（2）立即有計劃地組織全廠各級各類人員《安全生產法》和安全生產規章制度的學習，并進行全員安全考試。針對個別領導和管理人員在安排工作時缺乏危險識別與評價，缺乏有針對性安全交底的情況，廠將在5月份舉辦一期科級干部、管理人員安全生產“五同時”與日常工作安排的風險的學習班，開展一次“安排工作必須落實安全措施”的教育，以消除個別領導和職能人員只注重安排生產工作、不注重進行相應的針對性安全交底的傾向。真正把安全生產“五同時”和風險評價、風險削減措施落實到實處。措施完成時間2003年6月30日，責任人：廖敏元。

（3）在前一段“六查六整頓”工作的基礎上，立即開展一次全面細致深入不留死角的安全大檢查。要從深層次檢查安全管理上存在的隱患，進一步強化“四全”管理。措施完成時間2003年6月30日，責任人：廖敏元。

（4）進一步強化現場“三違”檢查處罰的力度，要對今年現場違章查處數、處罰數進行一次統計曝光。對現場“三違”要真正做到“六親不認、鐵面無私、吹毛求疵”。措施完成時間2003年6月30日，責任人：廖敏元。

（5）針對事故中暴露出的日常臨時性作業風險管理存在的死角和薄弱環節，強化對臨時性工作的風險控制，強化全員的風險意識教育。要求各級領導和管理人員在日常布置工作的必須同時明確提出有針對性的安全要求，落實相應的安全工作。決不允許只布置工作不落實安全措施的現場出現。措施完成時間：2003年12月30日，責任人：廖敏元。

（6）按“四不放過”和“三個一樣對待”的原則，深入吸取事故教訓，全面落實防范措施，嚴肅處理事故責任者。用血的教訓對各級領導、管理人員和工人進行一次深刻的教訓。措施完成時間：2003年5月25日，責任人：葛蜀山。

（7）廠和車間兩級班子都要對領導的安全意識、貫徹執行安全制度等問題從思想上進行一次深刻反思。確實牢固樹立領導的安全第一思想和安全工作“五同時”的原則。措施完成時間：2003年6月30日，責任人：葛蜀山。

（8）要從基礎工作入手，對入廠安全教育、三級安全教育、轉崗安全教育等進行一次全面檢查。措施完成時間：2003年5月31日，責任人：廖敏元。

（9）從事故中吸取教訓、一定要從細制定、審批、落實基本建設和檢修停車過程中評價措施與作業方案，確保不發生任何事故。措施完成時將2003年6月30日，責任人：廖敏元。

（10）穩定情緒、振作精神、埋頭苦干，靠加倍的努力和有效的工作來重塑信心，做好今后的各項工作，完成全年扭虧解困的考核指標。措施完成時間：2003年年底，責任人：火金三。