2015年10月23日9時40分左右，南大環保科技服務泰興有限公司12000噸/天高濃有機廢水資源化處理工程（以下簡稱：廢水處理工程）在施工過程中，ECSB厭氧反應罐發生爆炸，造成4人死亡，1人受傷，直接經濟損失約2698.37萬元人民幣。

　　事故發生后，泰州市委、市政府主要領導高度重視，分別作出批示。泰州市政府分管領導、泰州市安監局主要領導、泰興市委、市政府領導及相關部門負責人等在接報后的第一時間趕到事故現場，指揮協調事故應急處理、善后處理和事故調查工作。省安監局當日派員趕赴事故現場，跟蹤了解和指導事故調查有關工作。

　　根據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，泰州市政府于事故當日成立事故調查組，由泰州市安監局牽頭，會同泰州市監察局、公安局、總工會、住建局、環保局、建工局等部門組成事故調查組，并邀請泰州市檢察院參加事故調查工作。事故調查組還聘請了3名專家組成技術鑒定專家組，開展事故調查工作。調查組通過現場勘察、調查取證、綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位和有關人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

　　一．基本情況

　　（一）事故相關單位情況

　　1.南大環保科技服務泰興有限公司（以下簡稱：南大泰興公司），廢水處理工程建設方。

　　2.江蘇南大環保科技有限公司（以下簡稱：江蘇南大公司），廢水處理工程總承包方。

　　3.無錫踐行中歐科技有限公司（以下簡稱：無錫踐行公司），廢水處理工程厭氧系統施工承包方。

　　4.勝利油田勝利動力機械集團有限公司（以下簡稱：勝動集團公司），廢水處理工程沼氣發電系統施工承包方。

　　5.泰州祥和項目管理有限公司（以下簡稱：祥和監理公司），廢水處理工程監理方。

　　6.信邦建設工程有限公司（以下簡稱：信邦公司），廢水處理工程沼氣發電系統設備安裝方。

　　7.安陽鑫源安裝有限公司（以下簡稱：安陽鑫源公司），廢水處理工程厭氧系統罐體安裝方。

　　（二）事故工程概況

　　廢水處理工程位于泰興經濟開發區新港南路20號，由南大泰興公司投資建設，總投資約1.2億元人民幣，主要用于處理有機廢水、發電。項目分2期施工，1期工程主要包含土建工程、厭氧系統、好氧系統、沼氣發電系統等，投資約7000萬元人民幣。

　　1.工程發包情況

　　南大泰興公司將廢水處理工程直接發包給江蘇南大公司，由江蘇南大公司總承包，并委托祥和監理公司對工程實施監理。

　　江蘇南大公司將該工程劃分為土建工程、厭氧系統、好氧系統、沼氣發電系統4個標段，進行專業分包。其中：

　　厭氧系統的施工及技術指導分包給無錫踐行公司，無錫踐行公司將厭氧系統的罐體安裝分包給安陽鑫源公司。

　　沼氣發電系統的施工分包給勝動集團公司，勝動集團公司將其中的沼氣發電機組及附屬設備的安裝分包給信邦公司。

　　2.厭氧系統情況

　　厭氧系統的工作原理為：收集的廢水進入NT中和罐進行調質后，再進入ECSB厭氧反應罐與顆粒污泥發生生物轉化反應，將廢水中的有機物轉化為沼氣，沼氣導出用于發電。處理后的廢水再進入NT中和罐與收集的廢水進行混合調質，循環利用。

　　至事故發生時，NT中和罐、ECSB厭氧反應罐（高約22米，直徑約16米）本體安裝結束，勝動集團公司正在對其安裝外接管道。

　　（三）監管情況

　　廢水處理建設項目于2015年6月15日通過江蘇泰興經濟開發區管委會審查，之后該項目又陸續取得了泰興市相關部門的項目立項、環境評價、土地規劃等批文，并通過了安全生產條件分析、論證，到2015年10月23日事故發生時，未取得施工許可證。2015年5月6日，南大泰興公司在工程沒有取得施工許可證的情況下，同意工程開工。泰興經濟開發區管委會作為該工程的建設主管部門，未制止該工程無施工許可證施工行為。

　　二．事故發生經過、應急救援情況

　　（一）事故發生經過

　　因厭氧系統需要調試，在ECSB厭氧反應罐部分外接管道未安裝、工程未完工的情況下，江蘇南大公司與無錫踐行公司商定，提前向厭氧反應罐投放顆粒污泥，培養厭氧反應罐內厭氧環境，由江蘇南大公司負責采購、投放顆粒污泥，無錫踐行公司負責技術指導。

　　2015年10月8日，江蘇南大公司技術負責人王林平通知祥和監理公司，近期將向厭氧反應罐投放顆粒污泥，10月20日加入廢水會反應產生沼氣，10月20日以后不能再在厭氧反應罐周圍動火作業。10月15日左右，王林平又將該情況通知了勝動集團公司項目經理張巖基，張巖基將該情況告知了信邦公司施工隊長汪彬。

　　2015年10月11日至10月21日，江蘇南大公司陸續向厭氧反應罐內投放了約480噸顆粒污泥，一直未加廢水。

　　2015年10月21日，祥和監理公司因厭氧反應罐西北側的1根沼氣外接管道焊接質量不符合要求，向勝動集團公司發出《工程聯系單》要求返工，張巖基簽收后安排汪彬落實返工。22日，汪彬安排副隊長王朋、焊工杜衛東和小工李玉秋按《工程聯系單》要求返工。當天，王朋等3人用鋼管和跳板，緊靠厭氧反應罐西北側盤梯搭設了一個高2.75米的返工操作平臺，并將存在焊接質量問題的鋼管切割下來。

　　10月23日上午上班后，王朋、杜衛東和李玉秋在厭氧反應罐西北側地面準備焊接的鋼管。9時左右，安陽鑫源公司的李會明、劉玉龍、甘華衛、靳新慶和秦雪亮5人到厭氧反應罐罐體上鉚固保溫棉護板。甘華衛、靳新慶和秦雪亮3人將安全繩系在罐頂圍欄上，掛在罐體南側作業，李會明和劉玉龍2人在罐頂監護。9時30分左右，杜衛東和李玉秋2人爬上返工操作平臺焊接鋼管，李玉秋扶住焊接鋼管上口，杜衛東負責焊接，王朋則在地面上扶住鋼管下口。9時40分左右，杜衛東開始對鋼管接口電焊，約幾秒鐘后，焊接接口及鋼管下口有熱流噴出，隨即發出一聲巨響，厭氧反應罐爆炸，反應罐頂蓋被炸飛，掉落在西南方向約50米處的污水處理池蓋上。爆炸時，王朋、杜衛東和李玉秋3人陸續逃離了現場。甘華衛、靳新慶和秦雪亮3人的安全繩斷裂，掉在厭氧反應罐西側平臺上。李會明和劉玉龍2人掉進厭氧反應罐內。

　　（二）應急處置情況

　　事故發生后，現場施工人員立即撥打119、110和120急救電話，并立即組織施救。接到事故報告后，泰興市安監局、公安消防、泰興經濟開發區管委會等部門（單位）負責人第一時間趕赴現場，指導應急處置。

　　甘華衛、靳新慶和秦雪亮3人先被現場施救人員抬下送去泰興市人民醫院搶救，李會明和劉玉龍2人被稍后趕到的消防隊員從厭氧反應罐內救出后送去泰興市人民醫院搶救。李會明、劉玉龍、甘華衛和靳新慶4人經醫院搶救無效于當日死亡，秦雪亮目前仍在泰興市人民醫院治療。

　　三．事故造成的人員傷亡及直接經濟損失

　　（一）傷亡人員情況

　　事故共造成4人死亡,1人受傷。

　　（二）事故造成的直接經濟損失

　　事故造成直接經濟損失約2698.37萬元人民幣。

　　四．事故原因和性質

　　（一）事故原因

　　1.直接原因

　　2015年10月11日至10月21日陸續投放厭氧反應罐內的顆粒污泥來自其它厭氧系統，夾雜少量未完全降解的有機廢水，顆粒污泥在厭氧反應罐內自身代謝產生沼氣。事發時，因施工人員焊接鋼管產生火花，引發罐體內沼氣爆炸。

　　2.間接原因

　　（1）改變了施工程序，但未重新編制施工方案

　　江蘇南大公司改變了原編制的施工程序，在工程未完工的情況下，提前向厭氧反應罐內投放顆粒污泥，但未針對性地重新組織研究、編制新的施工方案。

　　（2）安全交底不徹底

　　王林平在征詢無錫踐行公司技術員戴朝杰能否提前向厭氧反應罐內投放顆粒污泥的意見時，戴朝杰未明確交待顆粒污泥在未加入廢水的情況下自身會產生沼氣，造成相關施工單位及施工人員誤認為顆粒污泥不加廢水就不會產生沼氣。

　　（3）安全管理不到位

　　1.江蘇南大公司雖然通知了有關施工單位及施工人員在20日之后不能再在厭氧反應罐周圍動火作業，但在20日之后未制止在厭氧反應罐周圍動火作業。施工協調不到位，事發當天現場存在2家施工單位人員在厭氧反應罐罐體上上、下交叉作業。

　　2.無錫踐行公司對投放顆粒污泥的技術交底工作檢查不到位，未能及時發現交底不徹底的問題；在厭氧反應罐投放顆粒污泥后，現場安全檢查不到位，未能及時發現并制止現場動火作業。

　　3.勝動集團公司在施工現場未設置安全管理機構，僅派一名不具備上崗資格的項目經理在現場實施管理。在江蘇南大公司通知20日之后不能在厭氧反應罐周圍動火作業的情況下，未向江蘇南大公司提出動火作業申請，直接安排人員動火作業。

　　4.祥和監理公司超資質承接機電安裝工程監理業務。在工程施工期間，將現場監理人員抽走，僅留下1名總監對工程實施監理。對勝動集團公司不在現場設置安全管理機構的問題未采取強制措施。安全巡查不到位，未能及時發現、制止20日后在厭氧反應罐上動火作業及事發當日的交叉作業。

　　（4）政府部門監管不到位

　　廢水處理工程自開工以來，一直未取得施工許可證，但泰興經濟開發區管委會未對該違章建設行為作出處理，監管不到位。

　　（二）事故性質

　　調查組經過對事故原因的調查分析，認定這是一起生產安全責任事故。

　　四．事故責任的認定以及對事故責任單位和人員的處理建議

　　（一）事故責任人及處理建議

　　1.張巖基，作為勝動集團公司項目經理，不具備項目經理上崗資格；接到江蘇南大公司通知20日之后不能在厭氧反應罐周圍動火作業后，在未向江蘇南大公司提出動火作業申請的情況下，仍直接安排人員動火作業，對此次事故的發生負有直接責任，建議由司法機關依法追究刑事責任。

　　2.戴朝杰，作為無錫踐行公司技術員，具體負責厭氧反應罐的調試指導工作，在王林平向其征詢能否提前向厭氧反應罐投放顆粒污泥的意見時，未明確交待顆粒污泥在未加入廢水的情況下自身會產生沼氣，對此次事故的發生負有重要責任，建議由司法機關依法追究刑事責任。

　　3.汪彬，作為信邦公司施工隊長，已經接到20日之后不能在厭氧反應罐周圍動火作業的通知，但在張巖基通知其21日進行返工作業時，未對動火作業提出異議，在未向江蘇南大公司提出動火作業申請的情況下直接安排動火作業，對此次事故的發生負有重要責任，建議由司法機關依法追究刑事責任。

　　4.蔣國雄，作為江蘇南大公司法定代表人，未對工程實施安全檢查，未及時發現并消除本公司改變施工程序不重新組織編制新的施工方案的隱患，對此次事故的發生負有管理責任，根據《安全生產法》第九十二條第二項“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（二）發生較大事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款”的規定，建議由泰州市安監局對蔣國雄處以2014年年收入40%的罰款。

　　5.陳宜亮，作為勝動集團公司法定代表人，未對工程實施安全檢查，未及時發現并消除本公司在施工現場未設置安全管理機構、僅派一名不具備上崗資格的項目經理在現場實施管理的隱患，對此次事故的發生負有管理責任，根據《安全生產法》第九十二條第二項“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（二）發生較大事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款”的規定，建議由泰州市安監局對陳宜亮處2014年年收入40%的罰款。

　　6.魏國紅，作為江蘇南大公司項目經理，在本公司改變了原編制的施工程序后，未重新組織編制新的施工方案；未對事發當日現場交叉作業進行協調、管理，對此次事故的發生負有管理責任，建議由江蘇南大公司按公司內部規章處理，處理結果報泰州市安委辦。

　　7.萬路波，作為無錫踐行公司項目經理，雖然安排戴朝杰具體負責厭氧反應罐的調試指導工作，但對調試技術交底工作及調試現場未盡到檢查、督促職責，對此次事故的發生負有一定責任，建議由無錫踐行公司按公司內部規章處理，處理結果報泰州市安委辦。

　　8.李圣，作為祥和監理公司總監，安全巡查不到位，未能及時發現、制止20日后在厭氧反應罐上動火作業及事發當日的交叉作業，對此次事故的發生負有監理責任，建議由祥和監理公司按公司內部規章處理，處理結果報泰州市安委辦。

　　9.李晶明，作為泰興經濟開發區管委會副主任，分管該項目建設工作，對該項目監管不到位，負有領導責任，建議由泰興市監察部門對其進行誡勉談話。

　　（二）事故責任單位及處理建議

　　1.江蘇南大公司，作為廢水處理工程總承包方，改變了原編制的施工程序，但未針對性地重新組織研究、編制新的施工方案；雖然通知了有關施工單位及施工人員在20日之后不能再在厭氧反應罐周圍動火作業，但在20日之后未制止在厭氧反應罐周圍動火作業；施工協調不到位，事發當天現場存在2家施工單位人員在厭氧反應罐罐體上上、下交叉作業，對此次事故的發生負有主要責任，根據《安全生產法》第一百零九條第二項“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（二）發生較大事故的，處五十萬元以上一百萬元以下的罰款；”的規定，建議由泰州市安監局對江蘇南大公司處60萬元人民幣罰款的行政處罰。

　　2.無錫踐行公司，作為廢水處理工程厭氧系統的施工及技術指導方，對投放顆粒污泥的技術交底工作檢查不到位，未能及時發現交底不徹底的問題；在厭氧反應罐投放顆粒污泥后，現場安全檢查不到位，未能及時發現并制止現場動火作業，對此次事故的發生負有重要責任，根據《安全生產法》第一百零九條第二項“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（二）發生較大事故的，處五十萬元以上一百萬元以下的罰款；”的規定，建議由泰州市安監局對無錫踐行公司處50萬元人民幣罰款的行政處罰。

　　3.勝動集團公司，作為廢水處理工程沼氣發電系統的施工承包方，未在施工現場設置安全管理機構，僅派一名不具備上崗資格的項目經理在現場實施管理；在江蘇南大公司通知20日之后不能在厭氧反應罐周圍動火作業的情況下，未向江蘇南大公司提出動火作業申請，直接安排人員動火作業，對此次事故的發生負有重要責任，根據《安全生產法》第一百零九條第二項“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（二）發生較大事故的，處五十萬元以上一百萬元以下的罰款；”的規定，建議由泰州市安監局對勝動集團公司處50萬元人民幣罰款的行政處罰。

　　4.祥和監理公司，超資質承接機電安裝工程監理業務；在工程施工期間，將現場監理人員抽走，僅留下1名總監對工程實施監理；對勝動集團公司在施工現場未設置安全管理機構的問題未采取強制措施；安全巡查不到位，未能及時發現、制止20日后在厭氧反應罐上動火作業及事發當日的交叉作業，對此次事故的發生負有重要責任，根據《安全生產法》第一百零九條第二項“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（二）發生較大事故的，處五十萬元以上一百萬元以下的罰款；”的規定，建議由泰州市安監局對祥和監理公司處50萬元人民幣罰款的行政處罰。

　　5.南大泰興公司，在廢水處理工程未辦理施工許可證的情況下，同意工程開工建設；委托不具備機電安裝工程監理資質的祥和監理公司實施工程監理，建議由泰興市住建局依法給予行政處罰。

　　6.泰興經濟開發區管委會，未對廢水處理工程違章建設行為作出處理，監管不到位，對此次事故的發生負有一定責任，建議泰興經濟開發區管委會向泰興市人民政府作出書面檢查。

　　五．事故防范和整改措施建議

1.江蘇南大公司應認真履行項目總承包職責，應研究、了解施工各環節潛在的危險，編制工程施工方案，指導各承建單位按方案施工，本次工程中尤其要認真組織制訂事故厭氧反應罐中的顆粒污泥導出、置換施工方案，做好技術交底工作；應與各承包單位簽訂專門的安全生產管理協議，明確各自的安全生產職責；應切實做好安全生產統一協調、管理工作，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應當及時督促整改。

　　2.無錫踐行公司應從此次事故中深刻吸取教訓，應建立健全本單位的安全生產責任制，層層落實安全生產責任；在項目施工過程中，應將工藝或施工過程中的危險因素及時告知有關單位，協助有關單位制定相應的安全防范措施，確保施工各環節的安全生產。

　　3.勝動集團公司應嚴格遵守安全生產相關法律、法規，在現場設置安全管理機構，配足配齊安全管理人員；應加強對員工的教育培訓，確保相應崗位人員持證上崗；應加強施工現場安全管理，健全危險作業管理制度，規范施工人員作業行為。

　　4.祥和監理公司應在本公司資質范圍內承攬監理業務；應按要求配足配齊監理人員，督促其認真履行監理職責；加強施工現場安全巡查，發現存在事故隱患的，要求施工單位整改，施工單位拒不整改或者不停止施工的，應當及時向有關主管部門報告。

　　5.南大泰興公司應嚴格遵守法律法規的規定，建設工程應及時辦理有關項目手續，禁止無證建設行為；應加強承包單位資質審查，確保具備相應資質的單位承攬工程。

　　6.泰興經濟開發區管委會應通過事故認真吸取教訓，舉一反三，對轄區內所有在建項目進行排查，督促企業完善項目建設手續，對手續不全的項目應一律停止施工；應進一步落實企業主體責任和政府部門監管責任，督促企業加大隱患排查治理力度，切實開展在建項目安全檢查，及時消除各類事故隱患。