2017年3月26日8時30分左右，江蘇鳳鳴化學科技有限公司（以下簡稱鳳鳴公司）碳酸乙烯酯生產車間發生一起爆炸事故，直接經濟損失378.444843萬元。

根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規的規定，經泰州市人民政府授權，2017年3月27日，泰州市安監局牽頭組織市監察局、公安局、總工會以及泰興市安監局等部門組成事故調查組，并邀請泰州市人民檢察院參加，對這起事故進行調查。同時，事故調查組聘請3位專家組成專家組對事故原因進行了分析。

調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、綜合分析、專家論證，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位和有關人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

鳳鳴公司，于2002年9月26日成立，法定代表人李曉鳳。

（二）發生事故車間的情況

鳳鳴公司碳酸乙烯酯車間主要生產工藝為二氧化碳與環氧乙烷通過兩臺反應器（第一反應器、第二反應器）串聯反應生成碳酸乙烯酯。反應使用的原料環氧乙烷，火災危險類別為甲A類，爆炸極限3～100%（V），一旦泄漏與空氣混合會形成爆炸性混合氣體。

車間主體建筑是五跨二層混凝土框架結構。西起第一、二跨為甲類裝置設備區，第一跨內主要有環氧乙烷計量罐；第二跨內為第一反應器（主反應器）和第二反應器，第二反應器位于第一反應器南側；第三、四、五跨為丙類裝置設備區，主要是碳酸乙烯酯蒸餾設備；在第二跨與第三跨之間設有隔墻，隔墻南側設有一樘雙扇防火門。

二、事故發生經過、應急救援情況

（一）事故發生經過

2017年3月26日7時50分左右，儀表操作工趙玉琴與呂紅、計量工楊慈英與黃云珠在控制室交接班，雙方確認碳酸乙烯酯裝置運行正常。8時前，生產廠長殷江榮來到控制室，發現第一反應器的第一溫度控制點溫度顯示緩慢下降（正常反應溫度為180℃，此時小于160℃）、液位較低（此時為50%，正常時為反應器容積的60%-80%），殷江榮認為第一反應器物料偏少，關閉了第二反應器的出料閥門。約20分鐘后，第一反應器溫度和液位上升，殷江榮準備重新打開第二反應器的出料閥門時，發現第二反應器底部法蘭面東南方向發生泄漏，泄漏物中的環氧乙烷迅速揮發、擴散，從未關閉的第二、第三跨隔墻上的防火門沖入、彌漫蒸餾裝置區域空間。呂紅立即停計量槽并打開第一反應器排空閥進行降壓，同時開啟第一反應器冷卻水進行降溫。此時，泄漏點的泄漏量變大，殷江榮通知呂紅和黃云珠撤離，2分鐘后，碳酸乙烯酯車間發生爆炸。

（二）應急處置情況

事故發生后，殷江榮立即撥打119，20分鐘后，消防隊員趕到撲滅現場火勢。

三、事故造成的人員傷亡及直接經濟損失

（一）人員傷亡情況

此次事故未造成人員傷亡。

（二）事故造成的直接經濟損失

此次事故共造成直接經濟損失378.444843萬元。

四、事故原因和性質

（一）事故原因

1.直接原因

碳酸乙烯酯車間第二反應器底部法蘭墊片因超壓爆破泄漏，泄漏物料中的環氧乙烷與空氣混合，形成爆炸性混合氣體，從未關閉的第二、第三跨隔墻上的防火門沖入車間第三跨，遇點火源發生爆炸。

2.間接原因

（1）現場操作人員處置不當。殷江榮發現碳酸乙烯酯裝置運行不正常時，未對現場生產設備進行檢查，未對原因進行分析，主觀判斷為第一反應器料少，采取關閉第二反應器出料閥門的方式，造成反應系統超壓，法蘭墊片爆破。

（2）鳳鳴公司現場安全管理不到位。鳳鳴公司在生產過程中未按要求關閉在第二跨與第三跨之間的雙扇防火門，導致泄漏物中的環氧乙烷從未關閉的第二、第三跨隔墻上的防火門沖入、彌漫丙類蒸餾裝置區域空間。

（3）鳳鳴公司操作人員安全教育培訓不到位。鳳鳴公司未對生產工藝和安全風險進行認真辨識和分析，未完善現場處置方案，未對員工進行異常情況處置培訓和應急演練。

（二）事故性質

經調查認定，江蘇鳳鳴化學科技有限公司“3·26”爆炸事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任人員和單位的處理建議

（一）事故責任人及處理建議

1.李曉鳳，鳳鳴公司法定代表人，未組織制定本單位安全教育培訓計劃，未及時消除防火門未關閉等生產安全事故隱患，對事故的發生負有領導責任，建議由泰州市安監局依據《安全生產法》第九十二條第一項的規定，對其處以2016年年收入30%的罰款。

2.殷江榮，鳳鳴公司生產廠長，負責公司日常生產工作，未及時消除防火門未關閉等生產安全事故隱患，在發生異常情況后現場處置不當，對事故的發生負有責任，建議由鳳鳴公司按照公司有關規章制度予以處理。

3.翁霞，鳳鳴公司安全員，負責公司安全生產工作，未及時消除防火門未關閉等生產安全事故隱患，未能發現并消除日常工作中未制定安全教育培訓計劃、未對生產工藝和安全風險進行認真辨識和分析等安全管理缺陷，對事故的發生負有責任，建議由鳳鳴公司按照公司有關規章制度予以處理。

（二）事故責任單位及處理建議

鳳鳴公司，未能嚴格落實安全生產主體責任，未對生產工藝和安全風險進行認真辨識和分析，未組織職工進行異常情況培訓和應急演練，對事故的發生負有責任，建議由泰州市安監局依據《安全生產法》第一百零九條第一項的規定，對鳳鳴公司處以罰款。

六、事故防范和整改措施建議

1.鳳鳴公司要切實落實企業安全生產主體責任，逐級明確并嚴格執行崗位責任，制定切實可行的崗位操作規程和應急處置措施，明確異常狀況下的處置措施，加強對職工的安全教育和操作技能培訓，確保生產安全。

2.泰興市黃橋鎮人民政府要認真吸取事故教訓，切實履行安全生產屬地監管責任，加大轄區內生產經營單位特別是危險化學品企業的安全監管，加大隱患排查督促力度，防止類似事故再次發生。