2017年5月19日10時20分左右，位于常州市新北區孟河鎮蔡家村委孔村（紅吉支線1號）配變增容改造工地，江蘇習勝集團有限公司常州分公司員工李加錄在輔助安裝調整變壓器臺架時，因避讓不及，被變壓器臺架壓到頭及身體上部，現場工友組織施救并報警，李加錄經送常州市新北區孟河中醫醫院搶救無效死亡。

根據市政府授權組成事故調查組，市安監局分管局長任組長，市安監局、公安局和總工會等部門有關人員參加，并邀請新北區檢察院有關人員參與，依法開展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證和分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故單位概況

1、企業名稱：江蘇習勝集團有限公司常州分公司

2、企業地址：武進高新區邱墅工業園內（降子路20號）

3、企業類型：有限責任公司分公司

4、法定代表人：徐軍

5、經營范圍：為總公司承接合同業務、承裝、承修，承試電力設施；機電設備安裝工程專業承包三級；送變電工程專業承包三級；電力行業（送電工程、變電工程）專業丙級；電力工程設計服務。

二、事故概況

1、發生時間：2017年5月19日10時20左右

2、發生地點：常州市新北區孟河鎮蔡家村委孔村（紅吉支線1號）

3、傷亡情況：死亡1人

4、死者情況

5、事故類別：物體打擊

6、直接經濟損失：110萬元

三、項目情況

常州本部10KV綏南線孟河紅吉配變增容改造工程（編號PWGC20170754），由常州晉陵電力實業有限公司總承包，分包人為江蘇習勝集團有限公司常州分公司。

2017年2月5日，常州晉陵電力實業有限公司與江蘇習勝集團有限公司常州分公司簽訂了《建設工程施工承攬合同》。開工日期為2017年3月，實際開工以甲方工程實際進度為準。本工程暫估2萬元。

四、事故經過

2017年5月19日9時左右，根據公司總經理徐軍的安排，施工隊長楊新帶領劉偉、高杰、王冬、陸錦鋒和李加錄等6人到達新北區孟河鎮蔡家村委孔村（紅吉支線1號）配變增容改造工地，隨后公司安全員陳強、吊車司機王志強也到達施工現場。當天主要工作是安裝出線箱、變壓器及接線等工作。9時30分左右，施工隊長楊新安排劉偉、高杰等4人將出線箱臺架固定在兩邊的電桿上，使用吊車將出線箱吊放到臺架上，隨后在出線箱上方約0.3米處安裝變壓器臺架，并將變壓器吊放到臺架上，安排李加錄在地面輔助作業。10時20分左右，變壓器吊放到臺架上后，因臺架高低不平，劉偉就站在變壓器臺架上用榔頭敲擊北邊電線桿上的臺架，使臺架下落達到水平，突然固定在兩根電線桿上的變壓器臺架同時整體下滑，趴在出線箱上輔助作業的李加錄躲避不及，被變壓器臺架砸中頭及身體上部，現場工友發現后，立即組織施救，拆除變壓器西側臺架，將李加錄救出并送常州市新北區孟河中醫醫院搶救，李加錄終因傷勢嚴重，搶救無效死亡。

五、事故原因分析

經調查，事故發生時，王冬、高杰站在南邊電線桿及變壓器臺架兩側作業，劉偉、陸錦鋒站在北邊電線桿及變壓器臺架兩側，劉偉用榔頭敲擊固定在北邊電線桿上的臺架進行調整臺架水平作業，李加錄站在北邊西側出線箱的臺架上，上半身探進出線箱與變壓器臺架之間進行輔助作業。

經現場勘查，變壓器、電線桿成南北向。出線箱北側臺架距地面約1米、出線箱南側臺架距地面約1.4米；變壓器北側臺架距地面約3米、變壓器南側臺架距地面約3.4米，兩個臺架同向北側傾斜角約30度。變壓器重約1000公斤。兩側的電線桿間距約2.5米，在兩側的電線桿上有變壓器臺架下滑的痕跡。

事故調查組經過調查、取證和分析，認為事故原因如下：

（一）直接原因

施工人員冒險作業，是造成這起事故的直接原因。

李加錄在變壓器臺架未固定好的情況下，自行攀爬上出線箱臺架，身體上半身探進出線箱與變壓器臺架之間進行冒險作業，對險情辨識、防范不足，當變壓器臺架受外力敲擊突然整體下滑時，李加錄躲避不及被變壓器臺架砸中頭及身體上部，導致事故發生，是造成這起事故的直接原因，也是主要原因。

（二）間接原因

施工組織、監督管理不到位，是造成這起事故的管理原因。

江蘇習勝集團有限公司常州分公司現場施工組織管理不到位，未督促施工人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；未落實安全交底，未加強施工現場安全檢查，未及時發現并消除事故隱患，是造成這起事故的管理原因。

六、責任認定和建議處理意見

經調查取證和事故原因分析，事故調查組認為這是一起因施工人員冒險作業、施工組織管理不嚴、安全教育培訓不到位而引發的生產安全責任事故。對有關責任單位和責任人提出建議處理意見如下：

1、李加錄，江蘇習勝集團有限公司常州分公司普工，對險情辨識不足，冒險作業，不慎被變壓器臺架砸中頭及身體上部而釀發事故，對這起事故負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不再予以追究。

2、陳強，江蘇習勝集團有限公司常州分公司安全員，未認真履行安全生產崗位工作職責，施工現場安全檢查不力，未及時發現并制止施工人員冒險行為，對這起事故負有安全監督責任，建議江蘇習勝集團有限公司常州分公司按照公司管理規定對其進行處理。

3、楊新，江蘇習勝集團有限公司常州分公司施工隊長，未認真履行安全生產崗位工作職責，班前安全交底不到位，施工中未及時發現并制止施工人員冒險行為，對這起事故負有管理責任，建議江蘇習勝集團有限公司常州分公司按照公司管理規定對其進行處理。

4、江蘇習勝集團有限公司常州分公司，未認真落實企業安全生產主體責任。未加強現場施工的安全管理，未督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，違反了《安全生產法》第四十一條的規定，對這起事故負有管理責任，建議由常州市安全生產監督管理局依據《安全生產法》第一百零九條的規定，對江蘇習勝集團有限公司常州分公司實施行政處罰。

七、防范措施

江蘇習勝集團有限公司常州分公司“5.19”物體打擊一般事故教訓深刻，必須高度重視，采取措施，認真整改，舉一反三，防止類似事故的發生。

1.江蘇習勝集團有限公司常州分公司要嚴格執行國家有關安全生產法律法規的規定，認真履行安全生產企業主體責任。要進一步加強施工現場的組織管理，加大施工現場安全檢查力度，認真落實班前安全交底。要加大對員工的安全教育培訓力度，杜絕冒險作業行為，進一步提高員工危險辨識和防范事故的能力，確保安全生產與文明施工。

2.常州晉陵電力實業有限公司要加強對分包單位的安全管理,定期進行安全檢查,發現安全問題的,應當及時督促整改,確保安全生產。